睾丸活组织检查

睾丸活体组织检查被简称为睾丸活检(testicular biopsy),是评价生精功能的重要方法,是男性不育的诊断、治疗措施的选择及预后判断重要的检查手段。睾丸活组织病理检查,此项检查为一项有创伤性的检查,且由于睾丸受到损伤后,淋巴细胞会进入生精小管内,导致发生睾丸自身免疫反应,精液溢出到睾丸输出道外,其抗原成分会刺激机体免疫系统,产生抗精子抗体而发生睾丸自身免疫反应,抑制精子发生而引起不育,因此,睾丸活检要严格掌握适应证。凡不需要睾丸活检就可以做出明确诊断的疾病,不必再做睾丸活检来证实。如克氏综合征,睾丸生精细胞丧失,检查染色体即可确定诊断。又如无精子症,双侧睾丸小而软,血中FSH明显升高,提示患者患有原发性睾丸萎缩,也不必做睾丸活检。无精子症,触摸不到输精管,化验检查精浆果糖测定阴性,提示输精管、精囊腺先天缺如,也不必做睾丸活检。

适应证与禁忌证

一、适应证:

  1. 经其他各项检查未能判定生精功能者。
  2. 青春发育期或发育后期,施行隐睾固定术时,必须做睾丸活检以评价生精功能,并排除恶变。不明原因的睾丸肿块睾丸活检可明确诊断。
  3. 精索静脉曲张准备手术,睾丸活检可判断预后。
  4. 输精管结扎术后,欲再做吻合复通术时,睾丸活检可估计以后的睾丸生精功能。
  5. 无精子症睾丸大小正常,通过活检确定睾丸是否具有产生精子的能力。
  6. 小或不对称性睾丸的少精子症或无精子症。如睾丸大小不等,一侧输精管不能扪及或附睾硬结等。应证明两侧睾丸是否都有精子发生,因为可能是一侧阻塞,另一侧睾丸功能障碍。
  7. 若双侧睾丸病变基本相同,为确定睾丸损伤的程度或种类,常选较健康一侧睾丸作活检。
  8. 阻塞性无精子症应做双侧睾丸活检,以决定哪侧适宜作显微外科吻合手术。
  9. 严重的少精子症或无精子症精液量过少。无精症患者进行人工辅助生殖,不能通过附睾获取精子时,可通过睾丸活检获得人工辅助生殖所用精子。
  10. 评价男性节育的远期作用或环境因素,细胞毒药物,辐射线对睾丸生精功能的影响,亦可做睾丸活检。

二、禁忌证:睾丸肿瘤、全身出血性疾病、阴囊皮肤及内容物急性炎症。

检查前准备

睾丸活检前应首先对精液进行离心后显微镜检查,了解是否有精子存在;如果精液量少于正常时,应取射精后的尿液检查,排除逆行射精;测定精液中的果糖,可了解精囊是否存在及输精管是否梗阻。另外,应触诊输精管和附睾,检查双侧输精管及精囊是否缺如。如双侧缺如,则是无精症一个很好的解释理由。对于中度或严重精子减少,伴有小睾丸和FSH明显增高的患者,睾丸活检术是没有必要的。

操作方法

手术活检:常规阴囊皮肤消毒后,铺孔巾。用手固定接受检查的睾丸,使表面的阴囊皮肤绷紧。1%利多卡因1~2ml局部麻醉,勿将麻药注入睾丸内;3~5ml注射于输精管周围进行精索神经阻滞。保持睾丸于麻醉时位置,拉紧覆盖睾丸的皮肤,选择血管少的部位,做1~2cm左右的切口,切口垂直通过皮肤、内膜及鞘膜。当睾丸活检钳刺破白膜时,有明显的突破感。睾丸白膜作∧形切口,长约0.5cm,轻轻挤压睾丸,使睾丸实质暴露,取一丁点儿睾丸组织作为标本,送病理做病理组织检查。穿刺口压迫止血3~5分钟,无菌纱布包扎伤口。

手术时严格消毒,认真操作,一般不会引起感染、血肿或疼痛。少数患者于取睾丸组织后短期内精子数量下降,约需4个月可逐渐恢复。

穿刺法:用穿刺用的针管和针头,在常规消毒皮肤并麻醉后,将穿刺针经阴囊皮肤刺入睾丸,抽出针芯,抽吸针管获得少许睾丸组织,然后拔出穿刺针,包扎穿刺部位,将睾丸组织送检。

睾丸活组织钳穿刺取材法:先用1‰苯扎溴铵消毒皮肤后,用2%或1%普鲁卡因进行精索神经阻滞麻醉,每侧10ml,以减轻睾丸固定和挤压时的不适感。固定睾丸后用碘酊消毒穿刺处,以无血管区做浸润麻醉及深层麻醉,然后用输精管剥离钳选择无血管区刺入皮肤和内膜,扩大刺入孔至0.7cm左右,深达睾丸鞘膜表面,再以剥离钳尖端刺破睾丸鞘膜壁层和脏层(睾丸白膜)深达0.5cm,再以撑开钳分开至0.5~0.7cm小口,同时用固定睾丸的手指略微挤压睾丸,使睾丸组织从小口突出出来,迅速拔出睾丸内的剥离钳,用眼科手术剪取睾丸小组织块,留送活检。

注意事项

  1. 术后避免性生活至少半个月,避免剧烈活动;应用抗生素预防感染。
  2. 术后并发症有阴囊皮肤出血及皮下血肿,感染等。

显微睾丸活检术

随着辅助生殖技术的发展,尤其是ICSI的逐步普及,睾丸活组织检查的要求进一步提高,损伤要求进一步减小,出现了显微睾丸活检术(microscopic testicular biopsy)。

一、睾丸切开显微取精术辅助生育的适应证

  1. 非阻塞性无精子症 包括特发性无精子症,尤其睾丸活检证实为无精子症或极少精子,按照常规方法无法获取精子的患者。
  2. 阻塞性无精子症 通过PESA、MESA、TESE等方法失败的患者。
  3. 强烈要求获得父系血统子女的阻塞性无精子症患者。

二、手术方法

常规消毒铺巾,1%利多卡因精索封闭,行经皮附睾穿刺取精术(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)检查未见精子。术者在显微镜下左手固定一侧睾丸,取阴囊横切口,长约2cm,切开各层,暴露附睾睾丸,在睾丸表面无血管区沿睾丸长轴纵行切开白膜后,翻出其内组织。在手术显微镜下于不同部位随机选择10根黄色饱满的生精小管,置入Earle S液中找精子。若获取组织不理想,可剖开睾丸内组织获取,但深度不超过0.5cm,以免导致术后睾丸萎缩或坏死。以l号丝线间断缝合睾丸白膜,缝合各层,伤口留置胶片引流,将阴囊托起,术后应用抗生素预防感染。

值得注意的是,行本手术时,首先,要在显微镜下操作:手术能直观的获取形态饱满的生精小管,使获取精子的几率大为增高;同时采用在显微镜下从无血管区切开睾丸,避免因出血造成视野不清、盲目取精、术后出血、血肿等。其次,随机获取足量的组织,减少出现睾丸活检阴性结果的几率;所取生精小管的组织量与睾丸活检量要相当,不会因此造成相关并发症。此外,冷冻保存多余的精子:若术中能够获取较多精子可行冷冻,在首次治疗周期失败后避免重复多次取精,以备下1个月经周期行ICSI时使用,减少男性术后并发症,减少治疗费用。

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