外阴检查:阴茎、阴囊、腹股沟检查

阴茎

正常阴茎(penis)呈下垂状,其长度具有明显的个体差异,我国成年男子的阴茎不勃起长度在4~12cm之间,平均约6cm,直径范围为2.1~3.0cm,平均2.6cm。检查时应注意阴毛分布,阴茎发育情况,注意阴茎大小、形态、位置、有无畸形等。

一、阴茎外观

观察有无瘀斑、硬结、肿块、溃疡,有无阴茎畸形。阴茎畸形比较少见,通常包括尿道下裂、小阴茎等。

  1. 尿道下裂和尿道上裂等先天畸形,通常与遗传性疾病有关,如雄激素不敏感综合征。
  2. 小阴茎:即进入青春期阴茎仍呈儿童型,由于妊娠期雄性激素缺乏或促性腺激素低下所致,常见于先天性睾丸发育不全、双侧隐睾、垂体功能减退等。
  3. 阴茎增大多见于青春期性早熟、先天性肾上腺皮质增生、睾丸间质细胞癌等。

二、阴茎海绵体检查

注意有无阴茎硬结。阴茎海绵体硬结症是由阴茎海绵体内纤维化造成的,在勃起或性交时阴茎呈弯曲状态,可因疼痛造成性交障碍,甚至导致性功能障碍。检查时将拇指放在阴茎背部两侧,其余手指沿腹侧尿道稍加压力,触摸在疲软状态下阴茎海绵体的坚实度,当阴茎海绵体硬化时常常可摸到硬结。

三、包皮检查

包皮检查时应注意有无过长、包茎;翻开包皮检查阴茎头有无红肿、糜烂、溃疡、分泌物、包皮口狭窄、包皮嵌顿、包茎内肿块、包皮龟头粘连等。

四、尿道口检查

应注意有无狭窄或异味,如有分泌物,应涂片行细菌学检查。分开尿道口,寻找舟状窝内有无肿块或炎性病变。

五、尿道检查

尿道触及硬韧呈索条状时,提示尿道狭窄。如尿道有压痛,挤压尿道口有脓性分泌物,则可能为尿道炎。如尿道口触到肿块,尿道口流出血性分泌物,应考虑尿道肿瘤。

阴囊及其内容物

观察阴囊发育情况,隐睾症患者的阴囊多不发育;会阴型尿道下裂可将阴囊纵行分开;两性畸形患者几乎看不到阴囊。

阴囊内容物检查时,可令患者站立,检查者面对患者,四指在后,拇指在前,将阴囊内容物放在中间进行触诊。检查内容包括:

睾丸

睾丸是男性雄激素产生的最主要部位和精子发生的唯一器官。睾丸检查对评估男性生育能力意义最为重要。

一、检查方法

睾丸检查时,嘱患者取站立位,检查睾丸位置和轴线。一般而言,睾丸及其后中部的附睾位于阴囊内,其长轴与阴囊长轴平行,双侧睾丸均可触及并位于阴囊底部。用手触摸睾丸的质地和形状,注意有无肿块。睾丸体积测量时应该让患者采用仰卧位。将阴囊皮肤贴睾丸展平,避开附睾使呈现睾丸轮廓。注意比较两侧睾丸大小、硬度、有无肿块或触痛。

二、睾丸体积测量

睾丸大小可用手粗略估计,但不准确。比较准确的测量方法可用卡尺测量钳或用睾丸模型测量。睾丸大小与人种及身高等因素有关,不同种族之间的差异很大。双侧睾丸总体积与射精精液中的精子总数呈明显的正相关。睾丸的绝大部分体积为曲精小管。我国正常成人的睾丸容积为15~25ml,睾丸体积小时提示睾丸生精上皮不足。小于12ml通常提示睾丸功能不良,睾丸体积小于3ml多见于克氏综合征患者,低促性腺激素型性腺功能减退症患者的睾丸体积一般在5~12ml之间。如睾丸增大,质硬,用手托起较对侧沉重,应高度怀疑睾丸肿瘤。巨睾症是指双侧睾丸对称性增大,体积均大于35ml。巨睾症(giant testis syndrome)是脆性X染色体综合征的典型表现,正常人很少见。急性睾丸炎时,睾丸明显肿大,并有压痛。

三、睾丸触诊

质地较软往往提示睾丸的生精上皮细胞受损,通常伴有精子发生下降,如长期食用粗制棉籽油等情况。睾丸肿瘤伴有反应性鞘膜积液时,肿瘤易被掩盖,可穿刺抽液或行B超检查予以确诊。

四、睾丸位置异常

  1. 异位睾丸(ectopic testis):睾丸在下降过程中背离正常路径,最常见的异位地点是腹股沟浅筋膜囊,有时也可异位于股管、耻区甚至对侧阴囊等部位。
  2. 睾丸下降不全(incomplete orchiocatabasis):睾丸停留在正常下降途径中的任何位置,从后腹壁到腹股沟管外环之间均可见。可触及的睾丸下降不全位于阴囊高位或腹股沟管内。不可触及的睾丸可能位于腹股沟内,也可位于腹腔。
  3. 回缩性睾丸(retracted testicles):睾丸一般位于阴囊内,但随着提睾肌反射,睾丸可以回缩至腹股沟管外环内,5~6岁的儿童此反射尤为明显。目前认为,回缩性睾丸是隐睾的一种特殊类型,由于睾丸有时不位于阴囊内,可能会对生育造成影响,因此主张早期手术治疗。

附睾

用双手检查附睾,注意大小、质地、形状、有无肿块及与睾丸解剖位置是否正常。正常附睾贴近睾丸,其轮廓规则、质地柔软。当梗阻性无精子症患者的梗阻部位发生在附睾尾部或以下时,附睾可发生膨大。如果附睾触及痛性结节,通常提示可能有附睾炎或精子肉芽肿存在。沙眼衣原体感染后常在附睾头部出现痛性结节。输精管结扎术后形成的精子肉芽肿则通常发生在附睾尾部。淋病奈瑟菌及一些尿道细菌(如大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等)感染导致炎症时,通常会有附睾尾部疼痛肿胀和(或)有结节。附睾结核多在附睾尾部,少数在头部触到硬结,严重者整个附睾肿大或累及睾丸。发生寒性脓肿时,与阴囊皮肤粘连或破溃形成窦道。附睾结核是阴囊皮肤窦道最常见病因。慢性附睾炎患者通常没有全身症状,体检时可扪及附睾增粗,并有轻度触痛。附睾肿大、疼痛、高热,提示为急性附睾炎。Young综合征的病理改变之一位于附睾,表现为双侧附睾头增大或呈囊形,多局限于附睾头近端1~1.5cm,通常附睾体尾部及输精管无异常。

输精管

检查有无增粗、结节或触痛。正常情况双侧输精管均可触及,触诊时感觉细长而坚硬,在两指间呈条索状。附睾结核常伴有输精管结核,输精管可摸到串珠状结节。不育症患者应注意检查两侧输精管,以排除先天性输精管缺如。对无精子症患者尤其要仔细检查附睾和输精管是否连接或有无缺如、有无结节或压痛。输精管先天性缺如、发育不良以及梗阻和附睾的先天性发育不良、炎症及结核等会引起输精管道的梗阻,导致临床表现为少精子症或无精子症。先天性输精管发育不良通常与囊性纤维化跨膜转导调节基因的纯合子或杂合子缺陷有关,同时可伴有轻度或中度囊性纤维化的临床特征。单侧的输精管缺如非常罕见,可伴有同侧肾脏缺如。

精索内静脉

精索静脉曲张是青年人常见疾病。精索静脉检查时嘱患者站立位,从阴囊外表观察解剖投射部位有无曲张的静脉,用拇指、示指和中指沿精索自上而下轻轻触摸精索周围和附睾附近有无呈线团状曲张的静脉,如发现蚯蚓状柔软盘曲的团块,而于平卧后团块消失,即可确诊。如曲张不明显时,可作Valsalva实验(嘱患者腹式呼吸,加大腹压,使血液回流受阻,以显现曲张的静脉)以确诊精索静脉曲张。肾癌由于癌栓阻塞肾静脉,使精索内静脉回流受阻,也可引起精索静脉曲张,通常在仰卧后曲张静脉不消退。

临床上将精索静脉曲张的程度分为三度:

  1. Ⅰ度:站立时阴囊外观看不到曲张的静脉,也不能扪及曲张的静脉。而在进行Valsalva实验时可扪及曲张的静脉。随呼气时腹压减轻,可感觉到静脉血的回流。
  2. Ⅱ度:站立时从阴囊外表看不到曲张的静脉,用手指上托睾丸时,在阴囊的精索解剖投射部位周围可见曲张静脉。触诊时可扪及曲张的血管,平卧时曲张静脉逐渐消失。
  3. Ⅲ度:从阴囊外表可看到精索至附睾的解剖投射部位有明显的曲张静脉,可触及蚯蚓状或团块状曲张静脉,平卧时曲张静脉消失。

以上所述为临床型精索静脉曲张。还有一种亚临床型精索静脉曲张,该类患者一般没有明显的临床症状,体检时不能扪及曲张静脉,Valsalva实验亦阴性,但经B超,放射性核素显像等,能发现极轻微的精索静脉曲张,往往在不育检查时发现。亚临床型精索静脉曲张患者无明显临床表现,阴囊触诊正常,因此容易漏诊。

阴囊内肿块

常见肿块为鞘膜积液和疝。鞘膜积液触诊时可触及,睾丸鞘膜积液呈椭圆形、表面光滑、有囊性感、透光实验阳性,平卧后肿块不消退,依此可与疝相鉴别。小的睾丸鞘膜积液在检查时容易被忽视,而B超检查则可易于发现小的睾丸鞘膜积液。精索鞘膜积液位于精索部位,其下方可触及睾丸,此可与睾丸鞘膜积液相鉴别。交通性鞘膜积液大小随体位而改变,站立时增大,平卧后缩小,用手电筒进行透光实验时,光可以透过鞘膜积液,呈红色的光亮区。鞘膜积液对生育能力有一定的影响,如积液压力高,鞘膜增厚而影响睾丸的血供及温度调节,可致睾丸萎缩。鞘膜积液还可引起睾丸温度升高,从而干扰精子的发生及成熟。

腹股沟检查

注意有无溃疡、瘢痕及肿大淋巴结。正常时,在腹股沟可触及淋巴结,呈扁平、较软、无压痛。阴茎癌伴有腹股沟淋巴结转移时,淋巴结肿大、增多、质硬、边缘不完整,晚期淋巴结融合成肿块,与皮肤及基底固定,甚至破溃。

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