阴茎癌的病因、诊断及治疗参考

流行病学

阴茎癌是阴茎最常见的恶性肿瘤,由于国家、地区民族、宗教卫生习惯不同,阴茎癌的发病率有明显的差异,亚、非、拉发展中国家阴茎癌的发病率比较高,欧、美发达国家发病率较低。阴茎癌在美国和欧洲占所有男子恶性肿瘤的0.4%~0.6%,而在一些亚洲,非洲和南美洲国家则多达10%。不过研究表明包括芬兰、美国、印度和其他亚洲国家在内的许多国家,阴茎癌的发病率正在下降。原因不明,可能与更加注意个人卫生有关。它也曾是我国男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤,占男性恶性肿瘤的10%。随着人民生活和卫生条件的改善,发病率在不断下降。我国阴茎癌的死亡率为0.39/10万,居男性恶肿瘤的第十二位。少数民族死亡率普遍低于全国水平。农村死亡率高于城市。发病高峰年龄41~60岁。流行病学监测显示美国黑人和白人的阴茎癌发病率无明显差异。

病因

阴茎癌的发病率根据割礼习俗,卫生标准,包茎,性伴侣数量,HPV感染,接触烟草产品以及其他因素的不同而不同,早期行包皮环切是消除阴茎癌发生的预防措施,因为它消除了阴茎癌发生发展的封闭环境。包皮垢慢性刺激的影响已作为发病原因提出。虽然包皮垢本身作为致癌物质尚未建立明确的证据,但它与阴茎癌发展的关系已得到广泛认可。在犹太居民中阴茎癌罕见,因为他们新生儿割礼是一个普遍的做法。

同样,在美国,广泛采用新生儿包皮环切,阴茎癌占男性恶性肿瘤不到1%。在非洲非包皮割礼部落和无割包皮文化的亚洲,阴茎癌可能达到男性恶性肿瘤的10%~20%。大多数大型系列的研究数据表明,阴茎癌在新生儿即行包皮切除者中是罕见的,而成人行包皮环切似乎很少或不能预防阴茎癌的发生。这些数据表明,接触某些病原体的关键时期可能已经发生在青春期,而到了成年,行包皮环切作为对阴茎癌的预防手段则无效。

最近以人口为基础的数据显示,新生儿割礼高度预防侵入性阴茎癌的发生,但它不能为原位癌提供同等程度的预防。HPV感染和接触烟草产品似乎与阴茎癌的发生有关。流行病学数据提供的癌症与性传播之间的关系表明:阴茎癌男子的配偶患子宫颈癌的风险增高3倍。进一步的分子生物学技术如聚合酶链反应和原位杂交表明超过25种类型的生殖器人乳头状瘤病毒感染与阴茎癌的发展有关。其中HPV-6和HPV-11最常见,引起如生殖器疣或非转移性疣状癌;而HPV-16、18、31及33,可致原位癌和浸润性癌。HPV-16似乎是在原发癌和转移灶最常见检测出的类型。暴露在香烟烟雾中和阴茎癌的发生存在重要的相关性。阴茎创伤可能是阴茎癌发生的另一个危险因素。生殖器紫外线照射,单独和联合8-甲氧基,增加了外阴部位鳞状细胞癌发生的危险。

病理与分类

阴茎癌的分期是以国际抗癌联盟1997年拟定的TNM分期为标准:

阴茎癌分期

一、原位癌

鲍文病和增殖性红斑的病理类似,这两种肿瘤的特点都是无浸润的原位癌。表面红褐色,质硬,圆形或椭圆形,可能溃烂,并可能有疼痛与流脓。组织学检查,正常黏膜由于定向分化障碍,出现空泡化,核浓染,并在各级出现间期核分裂象的不典型增生细胞。上皮网延伸到黏膜下层,拉长,拓宽,呈球形。黏膜下层显示毛细血管增生及扩张与周围的炎性浸润,浆细胞丰富。阴茎Paget病是原位癌的一种特殊类型,罕见。原位癌可以发展为浸润癌。

二、浸润癌

通常从一个小病灶的逐步扩展到涉及整个阴茎头、阴茎体及全部阴茎。病灶可能是乳头状和外生型或平坦型、溃疡型,如果得不到治疗,可能会出现阴茎自切的后果。其中鳞状细胞癌最常见,基底细胞癌和腺癌罕见。

三、大体肉眼类型

边缘外翻底部溃烂的溃疡型;癌侵及深部和邻近结构的浸润型;类似菜花样外观的外生型。

临床表现

阴茎癌的范围从微小的硬化或小赘生物到小丘疹,脓疱,疣状物增长,或更大范围的外生型生长不等。表现为浅的侵蚀或深的溃疡并有边缘隆起。包茎可能会掩盖病灶。最后因包皮侵蚀,出现异味,流脓,并伴或不伴出血才引起患者的注意。阴茎癌可出现在阴茎的任何部位,但最常见于阴茎头(48%)和包皮(21%)。其他包括阴茎头和包皮(9%),冠状沟(6%),或阴茎体(<2%)。尿潴留或尿瘘罕见。疼痛与疾病破坏性进程的程度并不成比例。虚弱、消瘦、乏力、全身不适常继发于慢性化脓。有时发生淋巴转移或血行转移,或两者同时发生,但约50%的淋巴结肿大并非癌转移,而是炎症所致。

诊断与鉴别诊断

阴茎癌患者与其他类型癌症患者相比似乎更易发生延迟求医。在一个大规模的研究中发现,15%~50%的患者延误诊治1年。延误诊治的原因,包括害羞、内疚、恐惧、无知和个人忽视。

一、查体

大多数病灶仍局限于阴茎。查体包括评定病变的大小,位置,是否固定,有无浸润。同时对阴茎根部和阴囊检查,要排除病变扩展到这些地区的可能。直肠检查了解会阴和骨盆区域的情况。触诊腹股沟淋巴结有无肿大非常重要。

二、组织学特点

阴茎肿瘤大部分为鳞状细胞癌,表现为角质化,角化珠形成以及不同程度的核分裂象,正常结构被破坏。病变浸润穿透基底膜和周围的结构。从组织学的角度来看,鳞状细胞癌被Broders等依据角质化水平、核多形性、有丝分裂数和其他一些特性的不同而分级。这种评级系统最初专属皮肤鳞状细胞癌,后经病理学家修改使之适合于阴茎鳞癌。原为四个等级,后修改为三个等级。无论是使用3或4级系统,低级别病变(1级和2级)都占确诊病例的70%~80%。高分化病变表现出非典型鳞状上皮细从过度角化的表皮向下突出。较低级别癌通常显示出角化、突出的间桥和角化珠,是高级别肿瘤没有的特点。几乎有一半起源于阴茎体的肿瘤属于低分化(3级和4级)肿瘤,而起源于包皮只有10%是高级别肿瘤。因此,分级、分期往往是相关的。

三、实验室检查

阴茎癌患者的化验结果,往往是正常的。贫血和低蛋白血症可能是因为存在慢性疾病、营养不良以及原发和腹股沟转移部位的广泛化脓。氮质血症常继发于尿道或输尿管梗阻。阴茎癌骨转移者无血钙检测增多。

四、影像学检查

超声检查在评估原发肿瘤中的价值明显,但往往低估了肿瘤的厚度,不能区分侵入阴茎头皮下结缔组织与阴茎海绵体的肿瘤(即T1期与T2期)。磁共振成像(MRI)检查对临床T1期病变的诊断作用有限。人工勃起后MRI检查可能有利于在阴茎头的肿瘤分期,特别是当身体检查结果模棱两可时。CT扫描软组织特异性较差,对原发肿瘤的诊断没有作用。CT,MRI都是通过扫描检测淋巴结肿大来决定淋巴结的转移,但不能确定内部结构正常大小的淋巴结是否有转移。放射性核素骨扫描和X线胸片可显示患者有无远处转移。

阴茎癌必须与一些阴茎损伤性疾病鉴别。它们包括尖锐湿疣,阴茎头闭塞性脉管炎以及一些传染性病变如硬下疳、软下疳、疱疹、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、结核等,这些疾病可以通过一些适当的皮肤实验,组织学、血清学检查,培养或专门染色技术予以鉴别诊断。

治疗

治疗的原则是既要根治肿瘤又要力求保持性功能,对年轻患者或未婚青年尤为重要。对于1、2期患者既可选择手术又可选择放射治疗,两者的治疗效果是相似的,但放疗在保全阴茎、性和生殖功能方面则比手术更胜一筹。故早期病例可首选放射治疗,如放疗肿瘤残存或复发,可考虑外科治疗。对于3期患者根治性手术比放疗更彻底,效果也许会满意一些。对局部晚期病例可采用放疗加手术综合治疗来提高疗效。对4期患者,有人不主张手术,放疗或化疗效果都不理想,只有姑息或减轻症状的作用。

手术治疗

阴茎部分切除术:癌瘤在包皮、阴茎头或已侵及阴茎前1/2,距肿瘤缘2cm以上行包皮环切术、部分阴茎头切除或阴茎部分切除术。

Mohs显微手术:莫氏显微外科手术对原位癌及小的浅表阴茎浸润癌有积极的治疗作用。由Mohs及其同事(1985)最早提出,通过微观检测(固定组织技术)做指导,行逐层病灶完全切除,以最大限度地保存阴茎。鉴于莫氏显微手术的结果可能会相当于原位癌或小的浅表局部侵袭性肿瘤行部分阴茎切除术,因此对于高级别或大于3cm肿瘤,应禁止使用此方法。

激光消融:最广泛使用的激光有四种。能量来源分别是二氧化碳、氩气、Nd:YAG激光和KTP激光。虽然二氧化碳激光以前曾广泛应用,但由于其表面的穿透深度浅(仅限于0.1mm),使得其不是原位癌或小T1肿瘤阴茎癌的最佳治疗。Nd:YAG激光波长为1060nm,发射深度为6mm足以使蛋白质变性。

阴茎切除术:阴茎切除术仍然是治疗侵袭性阴茎癌的金标准。肿瘤大小为4cm或以上、3期病变、肿瘤侵入到阴茎头尿道或深阴茎海绵体等都需要行阴茎切除术。

腹股沟淋巴结治疗:与许多其他泌尿生殖肿瘤一旦发生转移需要系统的治疗策略不同,阴茎癌腹股沟淋巴结可以单独治疗。阴茎鳞状上皮癌生物学的特点即区域的淋巴结向远处转移需要一段时间,提供了淋巴结治疗的价值。但目前在区域淋巴结的治疗上存在几个有争议的问题:第一个也是主要的问题:临床腹股沟淋巴结检查阴性的患者需不需要执行预防或辅助性淋巴结清扫?其次只有单侧的淋巴结增大的患者,是应执行双侧还是单侧淋巴结清扫?第三,淋巴结清扫是应扩大到单边或双边盆腔淋巴结,还是应只限于腹股沟区淋巴结?由于是少见疾病,前瞻性随机实验没有很好地回答这些问题。目前推荐的措施是原发灶的治疗后持续性淋巴结肿大,行4~6周抗生素治疗症状无缓解是肿瘤转移最常见的后果。因此,进行适当的抗生素治疗后仍具有明显的腹股沟淋巴结的患者,应行腹股沟淋巴结清扫术。

放射治疗

根据阴茎癌的大小和浸润的程度选用不同能量的常规X线或电子治疗;亦可用组织间插植近距离治疗;腹股沟淋巴结转移用直线加速器6~8MV X线或60Co治疗;腹股沟淋巴结阴性的患者一般不做预防性照射,局部晚期病例则个别对待;阴茎照射范围视病灶大小而定,一般要超出病灶1~2cm,行部分或全阴茎照射,腹股沟的照射要包括区域淋巴结;肿瘤剂量在6周内:60Gy/30次。放射治疗的5年生存率:56.5%~84%,I、Ⅱ期病例100%,Ⅲ期病例降为31%。迟发的并发症有尿道狭窄和淋巴性水肿,个别病例发生放射性局部组织坏死。

化学治疗及其他药物治疗

可用博来霉素、氨甲蝶呤、环磷酰胺、长春新碱、顺铂等药治疗,但效果难以肯定。

其他药物治疗:首选以红豆杉为主要成分的中草药,但红豆杉毒性很大,服用后,可能会产生抑制骨髓造血功能、白细胞下降等严重毒副作用,表现主要为头昏、瞳孔放大、恶心、呕吐、弥散性腹痛、肌无力等,严重者出现心动缓慢、心搏骤停或死亡。必须与化解其毒性的中药材配伍应用才会安全有效。

预后及预防

预后:阴茎癌是一种恶性程度较低、早期治疗预后较好的恶性肿瘤,预后与肿瘤TNM分期有关,一般肿瘤局限者的5年生存率可达70%~100%,但若发展到区域性淋巴结转移或远处淋巴结转移的晚期患者,5年生存率小于35%。

预防:新生儿包皮切除和良好的卫生习惯是防止阴茎癌发生的重要措施,其他还包括避免HPV感染、紫外线照射和烟草产品等。包茎或包皮过长的男孩,应尽早施行包皮环切术,到了成年再做,则失去预防作用;经常清洗外生殖器和会阴区,防止包皮垢聚积;对癌前病变进行积极治疗,长期观察,阻断其向阴茎癌发展;积极治疗Ⅱ型单纯疱疹病毒感染,试用的药物有干扰素、阿糖腺苷、阿昔洛韦等;在感染期间应绝对避免性交;对有婚外配偶、性生活混乱的地方,应加强其危害性的宣传教育。

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