尿道狭窄的病因、诊断及治疗参考

概述

尿道狭窄(urethral stricture)常常由尿道外伤或炎症引起,可引起排尿困难,严重时可引起输尿管反流肾积水乃至肾衰竭。

尿道狭窄可分先天性和后天性两大类。引起尿道狭窄的病因有很多,但是归纳起来大致有以下三类。

外伤性尿道狭窄

多因尿道损伤严重或初期处理不当,由瘢痕挛缩所造成,实际上是尿道外伤的后期并发症。任何部位的尿道外伤,在愈合过程中,均可因产生瘢痕致尿道狭窄的可能性,但如损伤程度轻,早期处理得当,伤后无感染,则愈合后局部瘢痕组织少,不会影响排尿。反之,如果处理不当,即使是轻度损伤,也有可能发生尿道狭窄导致排尿、射精困难。当尿道受到较重的创伤累及黏膜下层和壁层时,尿道肌层及其周围筋膜有充血、水肿和出血等变化,此后发生纤维化,导致尿道狭窄。

炎症性尿道狭窄

特异性尿道感染和非特异性尿道感染均可引起,是尿道炎症的后遗症。急性尿道炎时,黏膜下层与腺体周围组织发生炎症浸润。在慢性期间,炎症逐渐吸收,形成纤维性变而引起尿道狭窄。尿道狭窄时尿道管腔狭小,但少数患者仍能顺利通过导尿管或尿道探杆,但由于周围瘢痕的压迫,排尿困难,有人称之为弹性尿道狭窄。

先天性尿道狭窄

是由于尿道发育障碍所致的先天畸形,如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大,尿道管腔先天性缩窄等。

留置导尿管,尿道内异物、结石,憩室均可诱发尿道感染。包茎继发的包皮阴茎头炎时致尿道外口狭窄,常延误治疗,炎症可向后蔓延,导致前尿道狭窄。无论创伤还是炎症性尿道狭窄,在狭窄近端尿道由于积水而扩张,尿液感染而使纤维化加重,可加重尿道狭窄的程度和范围。

临床表现

尿道狭窄的症状可因其程度、范围和发展过程而有不同,主要的症状是排尿困难。初起排尿费力,排尿时间延长,尿液分叉。后逐渐尿线变细,射程变短甚至呈滴沥状。当逼尿肌收缩不能克服尿道阻力时,残余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。

尿道狭窄可分为痉挛性和器质性;后者包括先天性和后天性两型。

痉挛性尿道狭窄

这是由于尿道外括约肌的收缩所引起。诱发原因可为尿道炎、尿道结石,尿道内器械的应用或性欲异常等。有时亦可为会阴、直肠和盆腔内的病变反射性刺激,或完全由于精神因素所引起。尿道痉挛在膜部发生,故与球部和膜部器质性的狭窄难以区别。当一钝头器械在尿道内遇到阻挡时(如导尿管、膀胱镜)可连续施以轻巧的压力。如尿道狭窄为痉挛性的,尿道常突然放松而使器械通过。在麻醉下,痉挛性狭窄可完全松弛而不产生梗阻。膀胱尿道造影术对诊断有帮助。痉挛性狭窄应用综合治疗,包括解除诱因、热水坐浴、镇静止痛剂和抗痉挛剂等。膀胱过度充盈时可用针灸治疗。必要时,用导尿术。

器质性狭窄

在临床上较多见,按照病因又可分为:

一、先天性狭窄

常见于尿道外口有狭窄,常伴有包皮过长或包茎。尿道上裂或下裂的尿道外口也常较正常为狭窄。前尿道瓣膜常为间隔瓣膜而形成双腔前尿道畸形,而后尿道瓣膜常中央有一小孔,排尿滴沥。尿道腔狭窄多见于球部和膜部交界处和舟状窝的后端。

二、后天性狭窄

按病因可分成创伤性狭窄和炎症性狭窄。创伤是产生尿道狭窄最常见的原因。常见于会阴骑跨伤、骨盆骨折致膜部尿道损伤和器械操作所引起的尿道腔内损伤。炎症性狭窄见于淋病、尿道结核或非特异性尿道炎。由炎症引起的尿道狭窄比创伤所致者范围较广泛,瘢痕组织更多,治疗困难。尿道狭窄时常伴慢性尿道炎。狭窄近端之尿道扩张,易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。继而因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染,最后导致肾功能减退甚至出现尿毒症。

临床症状表现为:①排尿困难,严重者尿潴留;②继发感染,膀胱感染、结石、睾丸附睾炎等;③长期腹压增高可并发疝、痔及直肠脱垂。

诊断

尿道狭窄的诊断,应根据病史、体征、尿道器械检查和尿道膀胱造影术而确定。尿道器械的探查必须在严格无菌和良好的麻醉下进行。如患者已作耻骨上膀胱造口术,可经膀胱切口从尿道内口同时置入一尿道探杆。摄侧位X线片可以估计尿道狭窄的长度和部位。尿道探杆如能通过狭窄段,可改用较粗的尿道探杆进行尿道扩张,也是一种有效的治疗手段。一般以F20左右开始为宜。如不能通过则改用较细的探杆。可采用丝状探条作为引导置入尿道探杆。膀胱尿道造影尤适用于狭窄段口经细小或不能通过尿道探杆的患者。逆行尿道造影是由尿道外口边注入造影剂边摄侧位片,可清楚显示狭窄段远端。造影剂注入膀胱后,让患者一边排尿一边摄尿道侧位片(即顺行膀胱尿道造影),能较清楚地显示狭窄段近端。膀胱尿道造影尚可鉴别痉挛性还是器质性尿道狭窄,并可显示尿瘘。采用尿道镜可以从尿道内观察到狭窄段的远端情况。

常用检查方法:

一、尿道触诊及外阴阴囊检查

沿尿道可触及狭窄部位尿道瘢痕化硬化条索状物,有时呈串状硬结,检查时可触及其长度、有无压痛,按压尿道口有无脓性分泌物,如有应行尿道镜检及细菌培养。应注意会阴部皮肤有无炎症和瘘道及其走行,阴囊皮肤是否松弛等,为手术治疗方式提供依据。

二、肛门直肠检查

凡外伤性尿道狭窄均应常规检查肛门、直肠、前列腺。前列腺有明显上移,说明尿道狭窄位置较高或尿道狭窄段较长。直肠镜检查可以确定是否有尿道直肠瘘及其瘘口大小和位置。对已行耻骨上膀胱造口患者,可以经造口插入尿道探子到膀胱颈或后尿道内,通过指诊尿道探子的位置,协助判断尿道狭窄的近端位置,对制订手术方案有意义。

三、尿道探子检查

尿道探子检查可以确定尿道狭窄的部位、程度及长度。应注意正确的检查方法,消毒、表面麻醉及润滑后由尿道外口轻轻放入尿道探子,探子受阻处即狭窄的远段。尿道探子应由大号开始,逐渐换小,于狭窄处能通过的探子号数,即狭窄程度。如已有耻骨上膀胱造口者,可同时用两根探子行会阴检查,分别由尿道外口和耻骨上造口处插入尿道探子,后者经膀胱颈进入后尿道抵达狭窄部位近端,两根探子会师间的距离即为尿道狭窄的长度。

四、尿道造影检查

可 以较为直观和准确地显示尿道狭窄的长度、部位、程度,是选择治疗方法的重要依据。对于不太严重的前尿道狭窄,逆行尿道造影剂即可通过狭窄部位,清楚地显示狭窄段的远近端。但尿道狭窄严重者,造影剂不能通过狭窄部位,特别是后尿道狭窄,造影剂通过尿道外括约肌时,有时呈细线状,有时根本不能通过,或造影剂在狭窄处受阻,故常需排尿性膀胱尿道造影和逆行尿道造影同时进行,可以清晰显示尿道狭窄的远端和近端,准确判断狭窄长度和程度。如已行耻骨上膀胱造口,排尿性膀胱尿道造影的造影剂可由造口管注入,无造口者,可在静脉肾盂造影的同时行排尿性膀胱尿道造影。

尿道造影除对尿道狭窄部位、程度、长度有准确判断外,对是否合并假道及走行、尿道瘘及其他并发症的诊断也有重要价值。尿道造影技术对显示尿道狭窄状况很重要,患者斜卧位,骨盆倾斜45度~60度,8×10吋胶片。逆行造影时应消毒阴茎,置入非润滑10~12F气囊尿管于舟状窝,气囊注水1.5~2.0ml固定,拉直阴茎缓缓注入60%泛影葡胺20ml,摄片时用力行排尿动作,松弛尿道外括约肌,造影剂进入并充盈后尿道时拍片。排尿性膀胱尿道造影可以经膀胱造口管注入60%泛影葡胺50ml,或静脉肾盂造影的同时行排尿性膀胱尿道造影。

五、尿道超声检查

超声具有清晰辨识尿道管腔、海绵体组织及尿道周围组织的层次,精确估计尿道狭窄长度的优点,避免医生和患者反复接受X线照射,因而具有一定的优越性,但需要B超医生与临床医生共同对超声结果进行分析判断。B超用于前尿道,只需向尿道内注入20~30ml等渗水充盈尿道管腔,探头在会阴部尿道表面检查;用于后尿道时,则将探头置于直肠内,即可显示出相应的尿道图像。

六、尿道磁共振成像

磁共振成像(MRI)具有横断面,冠状面及矢状面三维层面成像,组织对比度好,无射线等优点,对骨盆骨折后尿道狭窄的诊断有一定参考价值,在冠状面和矢状面上可显示前列腺尖移位、尿道缺损长度、耻骨后血肿大小、纤维化程度等。对前尿道狭窄的诊断意义不大。

七、其他

尿路合并感染常有尿液分析和细菌学异常,对选择用药有意义。疑有上尿路病变应行静脉尿路造影检查。骨盆严重畸形或疑有慢性骨髓炎者,应行骨盆X线摄片。内镜能明确局部病变并进行必要的腔内手术,兼有治疗作用。

治疗

非手术治疗

非手术治疗方法主要是尿道扩张,即使手术治疗后的病例也应定期扩张,预防再次狭窄。尿道扩张不宜在尿道有急性炎症时进行,并应在良好麻醉和严格无菌条件下进行。扩张忌用暴力。必要时以一手指在直肠内引导以防穿入假道甚至到直肠内。扩张必须逐渐从小号探杆依次递增大一号探杆,切忌急躁。过快的扩张易导致尿道管壁的裂伤,继之瘢痕形成而加重狭窄。一般男性扩张到F24为宜。每次尿道扩张后,尿道充血、水肿。约经2~3日才告消退,故不宜在4日内连续扩张。间隔时间一般从1周左右开始,逐渐延长。

手术治疗

非手术治疗失败的尿道狭窄患者可选用合适的手术治疗。手术治疗方法很多,如何选择尚依赖于医生的经验,患者狭窄的情况和所具有的医疗条件。

尿道外口切开术:适用于尿道外口狭窄病例。多见于包皮阴茎头炎、部分阴茎截除术后或尿道下裂修补术后的患者,可于尿道外口的腹侧纵行切开,以形成一轻度的尿道下裂,切开的两侧尿道黏膜与阴茎头部的皮肤缝合以止血。

尿道内切开术:如尿道狭窄长度短,可行经尿道镜冷刀内切开。切开术可在插入一细输尿管导管作为引导下进行。必要时可再用电刀切除多余瘢痕组织。如狭窄的后尿道完全闭塞,但长度不长则可切开膀胱,以一手指在膀胱内作引导,用电切镜或尿道探杆凿通。然后置入电切镜,切除瘢痕,形成通道。然后长期留置导尿管(20天或更久),以待愈合。多发性长段的尿道狭窄也可采用Otis内切开刀,切开的深度可以控制。

尿道狭窄段切除重吻合术:无法做内切开的病例,应切除狭窄段尿道及其周围瘢痕组织,严格止血,在无张力情况下用可吸收缝线做尿道两断端外翻缝合术。创面彻底引流,术后保留导管2~3周左右。保留导尿管必须选用刺激较小的硅胶导尿管。后尿道狭窄可选择经腹部耻骨上切口,必要时可切除部分耻骨联合部以达到良好的显露。球膜部尿道可选用经会阴弧形或直切口。手术时应尽量减少对周围正常组织的损伤,以免术后形成更多的瘢痕和阳痿。为了减少吻合口的张力,可游离远侧尿道,甚至直达冠状沟处。但近侧尿道不宜游离过长。后尿道狭窄切除吻合困难可用长直针在经腹会阴创口中进行吻合,也可把远端尿道断端用一肠线固定在导尿管上,拖入膀胱,使两断端对合,并固定导尿管作支架以达到对合的目的。

狭窄段尿道切开术:适用于阴茎段尿道狭窄或较长难以一期修复的尿道狭窄。切开狭窄段尿道或切除狭窄段尿道并另作远侧和近侧尿道断端的造口术以形成一尿道下裂。3个月后按照尿道下裂进行修复。阴茎段尿道狭窄如作一期切除重新吻合常可发生尿道皮肤瘘。难修复的后尿道狭窄也可经会阴凿通后利用会阴或阴囊的皮肤瓣拖入通道缝合于膀胱颈部,形成会阴形的尿道下裂,以后再做二期修复。

尿道成形术:缺损的尿道可用自身膀胱黏膜、带蒂膀胱瓣。带蒂皮瓣或中厚层皮片成形修复。

尿流改道术:一般尿道狭窄手术均需同时做膀胱造口术以引流尿液,使手术获得成功。手术失败患者可维持膀胱造口,以待再次手术或作为永久性的处理。尿道狭窄手术是一种较困难的手术。术前必须充分准备,手术方案必须确切设计,必须定期扩张随访才能达到良好疗效。术后较常见的并发症是再发生狭窄、尿瘘、勃起功能障碍、尿失禁等。

近年来随着激光技术的进展、超脉冲等离子汽化切割等技术的运用,尿道狭窄的腔内治疗得到广泛开展,手术效果也显著提高。另外,组织生物工程技术的发展,研发治疗尿道狭窄的各种新型材料方兴未艾,远期治疗效果确切、操作简便和低复发率的方法也有望诞生。

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