阴茎白膜破裂的病因、诊断及治疗参考

阴茎白膜破裂又称阴茎折断(penile fracture)或阴茎骨折。指阴茎在勃起状态下,受到钝性外力的直接作用而发生的白膜及阴茎海绵体破裂。阴茎白膜破裂常发生于性交过程中,多见于青壮年,其发病率约为0.29/10万,占住院患者的1/17.5万,是一种临床上较少见但严重的泌尿外科急症。

病因及发病机制

白膜位于Buck筋膜深面,为坚实的结缔组织,分别包绕两个阴茎海绵体和尿道海绵体。白膜由内外两层构成,内层纤维素呈环形,外层为纵行纤维,5点和7点位置之间仅有内层膜而无外层膜。白膜厚度在阴茎疲软状态时约为2mm,勃起时海绵体白膜拉伸变薄,厚度约为0.2~0.5mm,且失去弹性而脆性增加,在受到钝性外力直接作用下,易出现破裂。阴茎近端1/3段和一侧海绵体白膜横行破裂最为常见,双侧同时破裂或纵行破裂罕见。常见病因包括强力弯曲、粗暴性交或碰撞硬物,其中性交损伤为最常见原因。有资料表明,包茎和老龄是白膜破裂的重要潜在因素。

白膜破裂后,阴茎海绵体随之出血并外渗至周围软组织,阴茎迅速出现疲软、血肿、皮下淤血并向健侧偏曲,血肿范围视Buck筋膜完整性而定,如Buck筋膜完整,血液外渗局限于Buck筋膜内,表现为阴茎肿胀;如Buck筋膜亦破裂,血液可外渗至会阴浅袋,则出现会阴、阴囊、阴茎,甚至下腹壁肿胀和出血性休克。

临床表现

阴茎白膜破裂时,患者或其性伴侣常可闻及阴茎折断的脆响声,临床表现与Buck筋膜损伤程度有关,常可出现以下典型症状。

  1. 疼痛:患者常有撕裂感,受伤处局部剧烈疼痛,有时可放射至尿道外口。
  2. 局部血肿:血肿范围与Buck筋膜完整性相关,如Buck筋膜完整,血肿仅局限于阴茎,阴茎出现肿胀、青紫,表现为茄子征;如Buck筋膜亦破裂,则出现会阴、阴囊、阴茎,甚至下腹壁肿胀、瘀斑及蝶形血肿,表现为蝴蝶征。触诊时常可发现皮下有一明确、固定的孤立包块,此即为白膜破裂口处。
  3. 弯曲畸形:阴茎远端向健侧偏曲或向下垂弯,呈鱼钩样肿胀畸形。
  4. 血尿和排尿困难:白膜破裂伴尿道损伤时,可见尿道外口滴血,出现血尿、排尿困难或尿潴留等尿道损伤症状。

诊断

根据阴茎外伤病史、临床症状、实验室和影像学检查不难做出临床诊断。

一、病史和体征:患者常有在阴茎勃起状态下的钝性外力受伤病史,受伤时有脆响声、剧烈疼痛、阴茎鱼钩样肿胀畸形,合并尿道损伤时可出现会阴、阴囊、阴茎,甚至下腹壁肿胀、瘀斑及蝶形血肿。

二、实验室检查:部分患者尿常规检查可出现镜下血尿,甚至肉眼血尿,提示白膜破裂合并尿道损伤。

三、影像学检查:

  1. 彩色多普勒超声检查:B超是白膜破裂最直接有效的首选检查方法,可清晰显示白膜破裂口部位和大小、血肿范围、有无合并尿道损伤等情况,并可结合阴茎海绵体内注射血管活性药物诊断陈旧性白膜破裂患者有无合并血管性勃起功能障碍。B超常表现为阴茎海绵体白膜的连续性中断以及中断处海绵体内不均质低回声团。白膜破裂口较小时,B超不易发现,常需借助MRI检查或阴茎海绵体造影做出诊断。
  2. MRI:可精确显示白膜破裂的位置和范围,鉴别白膜破裂与阴茎背深动脉或静脉破裂所造成的阴茎血肿,是诊断阴茎白膜破裂的可靠检查方法,但费用太高,很难在临床中广泛使用。MRI目前仅用于明确临床高度怀疑而B超不能确诊和无明显症状的白膜破裂及海绵体损伤。
  3. 阴茎海绵体造影:可发现白膜破裂部位及裂口范围,但阴茎海绵体造影为有创性检查,造影剂外渗可引起海绵体严重纤维化而影响阴茎勃起功能,且可出现较高的假阳性率,不宜作为首选,现已逐渐被B超、MRI取而代之。
  4. 逆行尿路造影:如尿常规有肉眼或镜下血尿而怀疑合并尿道损伤时,需逆行尿路造影以确定有无尿道损伤、损伤部位及破裂口大小。

四、 鉴别诊断

阴茎白膜破裂需与高流量性阴茎异常勃起、阴茎血管破裂、阴茎假性折断、Morndor病等疾病相鉴别,B超或MRI、阴茎海绵体造影等检查可做出鉴别。

治疗

阴茎白膜破裂的处理方法与损伤程度直接相关,而早期急症手术修补白膜破裂口是目前首选、减少并发症最有效的治疗方法。

紧急处理:局部冷敷,减少血肿范围的扩大。有大出血、休克症状患者可给予输液、输血、止痛及镇静等抗休克治疗。

保守治疗:适用于白膜破裂口较小、血肿轻微、阴茎弯曲畸形不明显、海绵体损伤但白膜完整的患者,主要治疗措施包括镇静止痛、留置导尿管、局部冷敷加压包扎、止血,并给予口服雌激素抑制阴茎勃起,静脉注射抗生素预防感染。但保守治疗并发症发生率约为29%~44%,应根据损伤程度及时采用恰当的治疗方法。

手术治疗:出血肿大或怀疑合并尿道损伤者应及时手术治疗以减少并发症并缩短恢复时间。其基本措施包括清除血肿和控制出血。单纯白膜破裂者可用中号丝线间断缝合以恢复白膜连续性,阴茎海绵体同时破裂者则用可吸收线缝合修补,留置导尿管5~6天。如合并尿道损伤,应立即行阴茎脱套修补术修补破裂白膜和尿道海绵体,导尿管留置2~3周。术后阴茎加压包扎,同时应用抗生素及雌激素,术后2~3个月内避免性生活。

并发症预防与治疗:早期而恰当的急症手术修补破裂白膜可减少并发症发生,其并发症包括局部感染、阴茎硬结、勃起功能障碍、勃起疼痛、成角畸形、动-静脉瘘、尿道狭窄等,其中以阴茎硬结、勃起功能障碍、成角畸形、尿道狭窄较为常见。

  1. 阴茎硬结:硬结较小者,给予口服维生素E、理疗等处理,较大者予以结节切除。术中采用3~5-0可吸收线内翻缝合白膜及Buck筋膜,可降低术后纤维化的发生,减少阴茎硬结和勃起疼痛。
  2. 勃起功能障碍:予以口服PDE5抑制剂,无效者行阴茎海绵体造影,证实为静脉漏性勃起功能障碍可行阴茎静脉漏矫正术或假体植入术。
  3. 成角畸形:根据阴茎弯曲的严重程度,选择合理的弯曲矫正术,矫正阴茎弯曲,保证有效的勃起功能及阴茎长度。
  4. 尿道狭窄:合并尿道损伤患者,拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。严重狭窄者,经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织,或经会阴部切口行尿道端-端吻合术。

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