隐匿性阴茎的病因、诊断鉴别及治疗

包皮过长和包茎都是泌尿男科常见病。在日常临床工作中,除了包皮过长和包茎外,还可能碰到其他包皮外观或结构的异常,比如隐匿性阴茎、小阴茎、尿道下裂等。这些疾病可以出现与包皮过长或包茎类似的临床表现,具有一定的迷惑性。但是它们的处理,却不同于包皮过长和包茎。如果错误地将这些疾病当做包皮过长或包皮对待,比如行单纯的包皮环切术,就可能导致医疗差错。为此,包皮过长、包茎与以下疾病之间的鉴别诊断需要特别重视:

隐匿阴茎(concealed or buried penis)足一种先天性阴茎体表显露异常,是耻骨前区脂肪垫堆积、阴茎体发育正常而显露异常的病症。自然状态下,隐匿性阴茎外表可以酷似包皮过长;然而,将这类患者行单纯的包皮环切后,则可能会出现阴茎勃起时包皮过短甚至影响勃起的情况。因而,有必要对于隐匿性阴茎的病因、诊断、处理做一论述:

病因

正常情况下,阴茎皮肤呈套状相对固定于阴茎体,阴茎皮肤下Colles筋膜和Buck筋膜为薄层的疏松组织。故阴茎皮肤有较大的活动度。

如果腹壁Campers筋膜的脂肪层在会阴邮没有变薄消失,而是脂肪层延续向阴茎的根部,甚至阴茎体部;由于阴茎肉膜与阴茎筋膜之间存在脂肪组织层,使肉膜无法从阴茎根部附着于阴茎体上,而是直接附着于阴茎体的前端,这样阴茎肉膜就与阴茎体和耻骨联合之间呈三角形,从而造成了隐匿性阴茎的锥状外形;阴茎肉膜中的弹性纤维增厚,弹性差,更加加重了阴茎隐匿的程度。

因此,肉膜直接附着于阴茎体的前端是造成隐匿性阴茎的主要原因,而Carnpers筋膜脂肪层的下移,肉膜与深筋膜间的脂肪组织的异常堆积及肉膜的弹性差,则加剧隐匿性。

诊断

本病的诊断并不困难。根据患者阴茎体与阴茎包皮分离,包皮腔小,阴茎外观短小,呈鸟嘴样改变,或者表现为管状包茎,而耻骨联合下方可扪及与其年龄相符发育正常的阴茎体就可临床诊断。

隐匿性阴茎手术治疗前

隐匿阴茎可分为完全型和部分型,站立位时前者只见包皮与阴阜皮肤和阴囊皮肤相连,未见明显的阴茎包皮,阴茎体完全埋藏于皮下;后者可见部分阴茎包皮,大部分阴茎体埋藏皮下。Anthony等将其分为先天性、后天性(手术后瘢痕形成所致)以及伴有肥胖的隐匿型阴茎。国内武鹏等根据阴茎外显程度分为轻、中、重型。

鉴别要点:与包皮过长的鉴别要点:①阴茎海绵体部分埋藏于耻骨前区脂肪垫,经过牵拉后能够显露。②阴茎体经过牵拉显露后,包皮可能表现为正常或过短。

治疗

过去认为隐匿性阴茎患儿青春期发育后阴茎会发育成正常的外观,无手术矫治的必要。目前认为手术矫治型是治疗隐匿性阴茎的唯一确切有效方法。

手术时机选择:鉴于隐匿阴茎的病变特点,部分患者随着生长发育或体重减轻后症状可获得改善或自愈口因此建议,症状轻者手术年龄最好推迟至12~14岁以后进行,而病变较重的患儿,应尽早手术矫治,根据阴茎发育的生理学特点,从出生到5岁左右阴茎发育较快,5岁后到青春期前阴茎的发育较缓慢,因此,手术时间应选择5~7岁、阴茎已有充分发育时为宜。

手术方式的选择:其主要原则包括固定阴茎皮肤,切除和松解挛缩的阴茎内膜肌和利用包皮内板矫正阴茎皮肤缺乏。理想的隐匿性阴茎矫正术应符合以下几个要求:

  1. 延长过短的阴茎皮肤,阴茎皮肤要尽量游离到阴茎根部。
  2. 切断限制阴茎伸展的瘢痕纤维索带。
  3. 阴茎背侧根部和阴茎阴囊交界处的真皮与Buck's筋膜缝合固定。
  4. 恢复阴茎阴囊角外观。
  5. 适当加压包扎阴茎皮肤。

目前用以治疗隐匿性阴茎的手术方法众多,随着病因学认识的提高,出现了Shirika术、Johnson术以及Maizel术、Devine术等术式,并在此后,基于这些手术的基础上,涌现出大量改良术式。这些手术对纤维索带进行切除松解,部分采用了阴茎根部的阴茎体与皮肤的固定,取得了较为满意的效果,大大提高了手术成功率。比如,有学者在Devine术基础上进行改良,使之更加符合手术的要求:阴茎腹侧纵向切开阴茎皮肤至阴茎根部,距冠状沟0.5cm做环形切口,向根部游离包皮,切除发育不良的肉膜,显露阴茎背侧达耻骨水平,腹侧达阴茎阴囊交界处。在阴茎10、12、2点处将阴茎白膜与耻骨筋膜固定,然后在背侧10、12、2点与腹侧4、6、8点处将阴茎白膜与阴茎根部皮肤固定。其手术切口与包皮环切类似,可以达到阴茎良好的整形效果。

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