男性性腺功能减退症的症状表现与诊断依据

近年来,人们对男性性腺功能减退的并发症有了新的认识,这些并发症主要与心脏代谢相关。低睾酮血症是糖尿病、代谢综合征、炎症和血脂谱紊乱、心血管并发症和全因死亡率的独立危险因素。但有些患者的低睾酮血症是原发性睾丸功能减退与继发性睾丸功能减退合并作用的结果(混合性睾丸功能减退症,混合性性腺功能减退症,mixed hypogonadism),其特点是下丘脑-垂体和睾丸均有病变,如镰状红细胞病(sickle-cell disease)、地中海贫血(thalassemia)、慢性酒精中毒、糖皮质激素治疗或衰老等。在临床上,一般不使用混合性性腺功能减退症的诊断,仅将其作为特殊的继发性睾丸功能减退症看待。另一个值得重视的问题是性腺功能减退症很少单独存在,患者常常合并有其他疾病(心血管病、糖尿病、骨质疏松症、慢性疼痛综合征、肿瘤、HIV感染),而有些疾病是引起性腺功能减退症的直接或间接原因(如严重的营养不良症)。

首先应测定血清睾酮水平,因为睾酮具有昼夜节律和年周节律(circannual rhythms)性波动特点,故建议于早晨采血,如果两次的测得值低于300ng/dl (10.4nmol/L)或200ng/dl,或230ng/dl,可认为存在男性性腺功能减退症。如果睾酮水平与临床表现不符,建议进一步测定游离睾酮和SHBG;或者用总睾酮、白蛋白和SHBG计算游离睾酮水平(http://www.issam.ch/freetesto.htm)。引起总睾酮和SHBG异常的情况有肥胖、高龄等。如果游离睾酮<50pg/ml(测定法)或<65pg/ml(计算法),亦可诊断为男性性腺功能减退症。

确定原发性或继发性性腺功能减退症的主要依据是血清LH 和 FSH,升高提示为前者而降低表明属于后者。LH 和FSH正常时,必须重复测定,如果仍在正常范围内,可认为病变在下丘脑或垂体(继发性性腺功能减退症)。在性腺功能减退的定位诊断中,应该重点分析血清 LH和PRL,FSH只作为参考。

HH以血清LH和FSH“不适当”降低为特点

LH和FSH呈“不适当”降低是HH(低促性腺激素性性腺功能减退症)的共同表现,主要是:

  1. 促性腺激素缺乏可发生于任何年龄,其引起的性腺功能减退症的临床表现取决于促性腺激素缺乏的程度和发病的年龄;
  2. 病因在下丘脑-垂体,完全型促性腺激素缺乏的典型例子是全垂体功能减退症和Kallmann综合征;
  3. 血LH和FSH在性腺激素低下的情况下,呈“不适当降低”;
  4. 男性单一性FSH缺乏症的表现是精子生成障碍和精子缺乏,而男性体型可保持,且血睾酮和LH正常;
  5. 男性单一性LH缺乏症的表现为类阉割体型,血睾酮和LH降低。

类阉割体型和睾丸细小是青春期发育前发病者的共同表现,主要表现是:①声调高尖;②体毛减少或缺乏;③类阉割体型;④睾丸体积<6ml;⑤阴茎长度<5cm;⑥阴囊皮肤平滑,无皱折;⑦前列腺细小。

青春期发育后发病者的共同表现是:①性欲减退;②胡须生长缓慢;③体毛减少;④睾丸萎缩(病程较长时);⑤声调正常;⑥肌量(muscle mass)和骨量(bone mass)降低;⑦各部位骨骼的长度比例、阴茎长度、阴囊皱折和前列腺体积均正常。

高促性腺激素性性腺功能减退症以血LH和FSH不适当升高为特点

高促性腺激素性性腺功能减退症的临床表现

1、青春期发育前男性性腺功能减退的表现

发生于青春期发育完成前的男性性腺功能减退主要表现为性腺发育延迟、性腺发育不全、类阉割体型(臂长大于身高2cm以上)、声调高尖、颞部毛发无后缩等;发生于青春期发育完成后的男性性腺功能减退主要表现为性欲减退、性活动和阴茎勃起减少、体毛脱落、肌肉容量下降和体脂增多,有时亦出现面部潮红、男性乳腺发育等;这些表现多为低睾酮血症所特有,故诊断较容易。但是,肌力减退、性格改变、情绪异常、记忆力减退等表现均为非特征性的,特别是发生于老年人时,容易被其他临床情况所掩盖。据报道,性欲下降、晨间阴茎勃起减少与勃起障碍与低睾酮血症的关系密切,睾酮缺乏越明显,这些症状的程度越重。睾丸发育和结构异常者的睾丸明显缩小,坚硬,容积<5ml或长径<3cm。隐睾者不能扪及睾丸或位置上移、Kinefelter综合征、LH受体突变、XX男性综合征、获得性睾丸缺陷症等的临床表现均有类似之处。

2、迟发性睾丸功能减退的表现

增龄引起的LOH有明显个体差异,与女性的围绝经期综合征比较,男性迟发性睾丸功能减退症(late onset hypogonadism in males,LOH)的发病年龄界限不明显,睾丸功能减退的发生很隐匿,但睾酮的生物活性降低可能是明显的,如性行为减弱和睾酮减少、肌肉容量减少(somatopause)、肌力下降和骨密度降低等。LOH是一种与年龄相关的疾病,男性在50岁后,下丘脑-垂体-睾丸轴的功能减退,血清睾酮水平下降,并因此出现多个器官或系统的功能异常表现,睾酮补充治疗有良好疗效。睾酮水平减低者发生抑郁症的风险高2.1倍(95%CI 1.3~3.2)。睾酮通过中枢神经系统和阴茎海绵体局部的作用调节性欲和勃起功能,游离睾酮有独立的调节阴茎海绵体平滑肌松弛作用。雄激素缺乏引起海绵体平滑肌数量减少、纤维组织增生、脂肪沉积和NO合成减少,这些改变是ED的重要致病原因。

症状量表有助于男性LOH的筛查。目前尚缺乏准确的筛查手段,通常是使用以自我报告为基础的症状量表,对可疑的患者进行筛查。分析各项症状与年龄和雄激素指标的相关性。如果低睾酮血症患者有相应的临床表现,可作出雄激素缺乏症(androgen deficiency)的诊断。

3、原发疾病表现

依病因而异,患者可能有慢性疾病(如肝病、慢性肾病、镰状细胞贫血、免疫性疾病、神经系统疾病)的表现。例如,POEMS综合征是一种少见的浆细胞克隆增生性疾病,因其5个主要临床特征而命名,即多发性神经病(polyneuropathy)、器官肿大(organomegaly)、内分泌疾病(endocrinopathy)、M蛋白(m-protein)和皮肤改变(skin changes)。药物引起者有药物服用史,引起高促性腺激素性性腺功能减退的药物有螺内酯、环丙孕酮(cyproterone)、酮康唑、雷尼替丁和乙醇,升高雌激素和PRL水平的药物有洋地黄类和吗啡类药物;抗肿瘤药物可并发严重的睾丸损伤。

高促性腺激素性性腺功能减退症的诊断

首先是根据病史和临床表现,对患者的性腺功能作出总体评价,了解有无系统性躯体疾病、神经精神异常、过度运动、不良生活方式、药物滥用等;第2步是测量血睾酮水平,确定是否存在低睾酮血症;第3步是查找低睾酮血症的病因,见下图。

 男性性腺功能减退的诊断流程

男性性腺功能减退的诊断流程

睾酮是诊断低睾酮血症的重要指标。睾酮对情绪和认知功能有重要调节作用,老年男性出现的焦虑、惊恐不安、失眠、记忆力减退以及思维反应和智力减退与内源性睾酮水平减低有关。睾酮直接刺激骨髓干细胞和通过肾脏合成红细胞生成素使红细胞数量和血红蛋白水平增高。老年男性罹患轻度贫血较常见,睾酮补充治疗有利于纠正贫血。血睾酮总量通常用RIA、IRMA法测定,除了这些技术本身的缺陷外,由于近年强调检测的自动化和高通量速度,省去了被测物质的提取和色谱分离等步骤,像激素一类的微量物质的测定精确度不但没有提高,反而下降,女性和性腺功能减退患者的极微量睾酮检测质量远远不能满足临床需要。如果检测的质控可靠,一般仅能满足正常与明显降低之间的鉴别。而近年发展起来的质液联谱(liquid chromatography tandem mass spectrometry,LC-MS/MS)法的敏感性和特异性均明显提高,可作为类固醇激素定量测定的“金标准”。

游离睾酮占睾酮总量的0.5%~3.0%,目前有很多单位采用示踪类似物置换分析(tracer analogue displacement assays)法测定,此法的准确性差。测定游离睾酮的最好技术是透析平衡(equilibrium dialysis)法,非结合睾酮(即生物可用性睾酮)用硫酸铵沉淀(ammonium sulfate precipitation),但由于该方法的技术复杂,未能广泛开展。如果不能直接测定,亦可用质量方程(mass equation)依据睾酮总量、白蛋白和SHBG计算(www.issam.ch/www.him-link.com),或许更优越。偶尔,患者的血睾酮水平降低,生精障碍,而血FSH/LH水平表现为“不适当的正常”。

通过SHBG降低而导致睾酮浓度降低的因素有肥胖、肾病综合征、甲减、糖皮质类固醇、孕激素;通过SHBG增高而升高睾酮浓度的因素有老年、肝硬化、甲亢、雌激素、HIV感染和系统性疾病等。此外,血睾酮总量还受睾酮分泌量、睾酮昼夜分泌节律、睾酮分泌脉冲的影响,故一般以游离睾酮作为诊断低睾酮血症的最重要指标,而游离睾酮仍受睾酮分泌昼夜节律与分泌脉冲的干扰,故建议于早晨固定时间采血测定。

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