男性性腺功能减退症的治疗方案

性腺功能减退症患者易发生肥胖和胰岛素抵抗,并进而引起代谢综合征。因此,性腺功能减退是预测代谢综合征的独立危险因子。但目前仍未明了,是否激素替代治疗可预防或改善代谢综合征及其预后。首先应根据诊断和性腺功能减退的类型,确立治疗目标。对于继发性性腺功能减退症患者来说,使用脉冲性GnRH可以恢复其性腺功能和生育功能,而原发性性腺功能减退症患者通过雄激素替代治疗只能维持正常的男性第二性征,难以恢复生育功能。HH的治疗包括病因治疗和性激素替代治疗。

性激素对生长发育和性腺功能的影响很大,因而儿童和青少年患者的性激素替代治疗量必须符合生理需要,尽量避免替代不足和替代过量。替代不足的患者往往无第二性征性发育,生长速度减慢,因骨龄发育延迟身材超过正常;相反,替代过量者的第二性征性提前发育(出现类似性早熟的表现),生长过快,但骨龄发育提前。激素替代治疗量合适的判断指标是:①生长发育正常,尤其是生长速度在正常范围内;②尿17-羟皮质类固醇和17-酮皮质类固醇的排量在同龄人群的正常范围内;③骨龄发育和骨骺融合无延迟或提前;④血清性激素在同龄人群的正常范围内。在以上判断指标中,应特别注重临床发育的追踪观察,而不能仅凭血清性激素水平做出判断。

根据年龄/病因/生育要求确定治疗方案

一般应遵循以下3个基本原则:①睾酮替代治疗主要用性腺类固醇激素诱导和维持性腺功能,性激素对降低心血管危险性、维持正常男性体型、保持骨量和肌肉容量也有相当帮助。如果患者无生育要求,可用性腺类固醇激素替代来治疗HH。②较年轻男性应用雄激素替代治疗的风险低,可增加肌肉容量、肌肉力量、骨密度,减少体脂;提高性欲,改善性生活;但目前不主张对所有血睾酮减低不明显的老年人实施替代治疗。③对欲治疗的个体,在治疗前和治疗过程中进行利弊评估,如遇风险增加,应随时停用。

有生育要求的HH治疗需维持生育功能和性征

根据病因进行病因治疗。男性HH用人重组LH/FSH 治疗有效,可恢复精子生成。人重组FSH和LH 单药与联合治疗的研究发现,HH患者应应用FSH/LH联合治疗。为了获得最佳效果,一般先用LH或HCG治疗,将血睾酮水平调至正常成年男性水平,然后再加用FSH或HMG治疗。

特发性低促性腺素性性腺功能减退症的治疗

按LH分泌的生理频率与幅度,脉冲式给予外源性GnRH,每90分钟给1次脉冲注射(含GnRH 5μg),总疗程6~12个月,每个脉冲的GnRH含量可根据个体对治疗的反应酌情调整。如无GnRH,也可用HCG或HMG代替,且对垂体功能受损者有效。具体的治疗方法包括:①用雄激素替代治疗维持男性化;②用促性腺激素诱导生育;③间断性应用GnRH维持睾丸的结构和功能(GnRH受体突变者例外)。

已经应用睾酮制剂者的治疗

有生育要求的男性患者如已经应用睾酮制剂者必须停药,因睾酮抑制精子生成。HCG促进精子生成,但用量要足,一般每周2次肌注或皮下注射200~5000U;应用6个月后,可加用FSH(75U/次,每周肌注3次)提高精子质量;必要时,6个月后再将剂量加倍。

尚未应用睾酮制剂者的治疗

有生育要求的患者(男性和女性)应用脉冲式GnRH治疗可取得更好疗效,但仅能用于垂体功能正常(特发性HH和Kallmann综合征)者。用量为每2小时 5mg,剂量调整至LH和FSH正常并不发生男性乳腺发育为度。实施脉冲式GnRH治疗必须有患者的密切配合,因为有时血睾酮正常2年后,可能精子生成仍达不到生育的要求。

不能完全排除体质性青春期发育延迟者的处理

因为小剂量睾酮可以诱导青春期发育而较大剂量的睾酮反而抑制青春期发育,所以对不能完全排除体质性青春期发育延迟者处理的最稳妥办法是追踪观察,必要时可用小剂量性腺类固醇诱导青春期发育。

男性芳香化酶缺陷症的治疗

患者的治疗具有某些特殊性,芳香化酶缺陷症男性患者在青春期发育后骨骺未闭,血雌二醇明显降低。治疗首选雌二醇透皮贴剂(25μg/d)。

掌握雄激素替代治疗指征并监测不良反应

男性性腺功能减退症补充雄激素的目的在于诱发、促进和维持男性第二性征和性功能。由于睾酮对促性腺激素的分泌有负反馈抑制作用,因此单独使用雄激素治疗时,精子生成受抑制,患者无法恢复生育能力。而促性腺激素缺乏的患者具有潜在的生育能力,可以通过联合使用雄激素、GnRH脉冲式皮下给药或促性腺激素治疗以诱发精子的生成。

无生育要求的男性患者应肌注庚酸睾酮(testosterone enanthate),200mg/次,1次/2~3周。如果症状改善不明显或不稳定,应将每次的用量减少,注射频率增加(如100mg/周或150mg/2周)。年长男性的用量宜减低,有些患者需要联合肌注和皮贴剂治疗才能获得满意疗效。一般不用口服制剂,因为不能维持稳定的血睾酮水平;且甲基睾酮易引起肝损害。睾酮制剂禁用于前列腺癌患者。

雄激素制剂

雄激素的种类繁多,包括睾酮、二氢睾酮、脱氢异雄酮(DHEA)、硫酸脱氢异雄酮(DHEAS)、雄烯二醇和雄烯二酮(后两者为睾酮类似物)。雄激素有促进氮潴留和维持氮平衡、促进精囊腺和前列腺的生长与分化、促使青春期发育和诱发男性第二性征与性功能等作用。常用的雄激素制剂见下表。

雄激素替代治疗

雄激素替代治疗

  1. 注射用雄激素制剂:睾酮的第17-β位脂化后,其水溶性显著提高,储存时间延长。注射进入肌肉后,其释放缓慢。每周单次肌注庚酸睾酮(testosterone enanthate)或环戊丙酸睾酮(testosterone cypionate)100mg,或每2周注射200mg后,血睾酮先升至正常值以上,然后于第二周逐渐下降至生理浓度以下。血睾酮升高或降低时,不改变血二氢睾酮与雌二醇的浓度比例。其主要缺点是需要肌肉注射,且血睾酮浓度不甚稳定。
  2. 经皮睾酮制剂:睾酮凝胶(testosterone gel)可供选用,每天使用5~10g,可使低睾酮血症患者的血睾酮维持在正常水平,主要缺点是:①血中的二氢睾酮与睾酮的比值升高;②凝胶中的睾酮可通过密切接触而被他人吸收;③长期使用可引起局部刺激。经皮睾酮贴片(transdermal testosterone patch)粘贴于非阴囊皮肤,一般可维持血睾酮正常浓度4~12小时。口腔黏膜生物贴片(bioadhesive buccal testosterone tablets)为一种睾酮粘贴片,每片含睾酮30mg,每次2小时1片可维持正常睾酮水平。
  3. 十一酸睾酮(testosterone undecanoate):需与食物同服。口服后,主要通过胸导管进入循环,于是避免了肝脏组织的“首过效应”。常用量为40~80mg/次,每天2~3次。本药的主要缺点是血中的二氢睾酮与睾酮比值升高。十一酸睾酮油注射剂(long-acting testosterone undecanoate in oil)先肌注1000mg(4ml),6周后再肌注1000mg,然后每12周肌注1000mg。睾酮皮下植入剂(testosterone pellet)每次皮下植入2~4小片(每片含睾酮200mg)。皮下植入1个月血睾酮达高峰,然后可维持正常血睾酮浓度约6个月。以上3种制剂的有效药物浓度欠稳定,未被美国批准应用。
  4. 17-α烷化睾酮衍生物(17-αalkylated testosterone derivatives):口服吸收良好,烷化睾酮衍生物克服了进入循环血前的迅速代谢缺点,但有肝毒性风险,故一般不推荐使用。
  5. 其他新的雄激素制剂:主要有微粒化睾酮(testosterone microsphere)、长效睾酮脂化物(long-acting testosterone esters)、丁环甲酸睾酮(testosterone buciclate)、十一酸睾酮(testosterone undecanoate)、7-α甲基-19去甲睾酮(7-α-methyl-19-nortestosterone)等。非类固醇选择性雄激素受体调节剂(nonsteroidal selective androgen receptor modulators,SARMs)因其作用的组织选择性高而具有良好应用前景。

治疗监测

雄激素促进前列腺和乳腺增生,引起红细胞增多、皮脂增多及乳腺胀痛、结节、男性乳腺发育,因而禁用于前列腺癌和乳腺癌患者;此外。亦禁用于红细胞增多症、重症阻塞性睡眠暂停综合征或充血性心衰。但目前的研究结果尚不能肯定长期缺乏或应用雄激素制剂对动脉硬化和动脉硬化性心脏病的意义。

  1. 血睾酮监测:雄激素制剂治疗后3个月以及此后每年进行血睾酮的监测:血睾酮应维持在正常水平,如过高或过低,应调整注射频率或剂量,使用经皮睾酮制剂者于用药后3~12小时测定,口腔黏膜生物贴片者于用药和更换前测定,口服十一酸睾酮者于服药后3~5小时测定。补充治疗的睾酮目标值是达到正常值中间水平,一般为300~800ng/dl。
  2. 血细胞比容监测:雄激素制剂治疗后3个月以及此后每年监测血细胞比容,如>54%应停药至血细胞比容正常。
  3. 前列腺监测:治疗后1年测量BMD,并每年1次。定期直肠指检,测定血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)。如1年中升高>1.4ng/ml,或以后半年的升高速度>0.4ng/ml,或任何1次PSA>4ng/ml,应高度警惕前列腺癌可能,并做进一步检查,明确诊断。

人工助育获得生育能力

一般在青春发育的TannerⅢ期,血FSH和LH明显升高,而睾丸内的类固醇激素合酶系表达异常,导致睾酮不足和雌二醇过多。用芳香化酶抑制剂可促进睾酮合成,改善精子发育状况。然后,用人工助育技术(artificial reproductive technology,ART)从患者体内获得精子,可用于体外受精,使50%以上的Klinefelter综合征患者恢复生育能力。近年发现,绝大多数患者出生后的精细胞数目并不明显减少,只是到了青春发育期,精细胞才大量凋亡,其原因是:①睾丸内激素水平和调节紊乱使精细胞对局部雄激素与雌二醇聚增过敏;②Sertoli细胞功能紊乱;③精原细胞干细胞发育障碍。(盛志峰 曹仁贤)

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3893.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学