男性乳腺发育症症状表现与诊断依据

不同病因引起的男性乳腺发育具有相同的组织学改变。早期的特点是腺管系统增生,腺管变长,出现新的管苞和分支,基质的成纤维细胞增生。晚期的特点是上皮增殖退化,渐进性纤维化和透明变性,腺管数目减少,并有单核细胞浸润。当病情发展至广泛的纤维化和透明变性阶段时,乳腺很难完全消退。

生理性乳腺发育呈圆盘结节性或弥漫性增大

男性出现单侧或双侧乳腺增大,局部胀痛或隐痛不适或无痛。查体时,可触及乳腺组织,呈圆盘结节状或弥漫性增大,轻微触痛,质地稍硬,有时可伴有乳头和乳晕增大。一般无泌乳,但少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出。生理性乳腺发育多为双侧性,轻度触痛,乳腺内腺体组织质地较硬,在乳晕下,直径为1~2cm或稍大。生理性和长期营养不良所致的男性乳腺发育可自行缓解,预后良好。

确立病理性男性乳腺发育病因

诊断的第一步是通过病史和体查排除假性乳腺发育,继而通过影像检查排除肿瘤和内分泌疾病。如果所有的病因均被排除,则可诊断为特发性乳腺发育症(idiopathic mammogenesis)。诊断流程可从乳腺发育的临床特点或相关激素测定两个方面来进行,见下图。良性男性乳腺发育与男性乳腺恶性肿瘤的鉴别见下表。

 根据临床表现鉴别男性乳腺发育病因

根据临床表现鉴别男性乳腺发育病因

 根据激素测定鉴别男性乳腺发育病因

根据激素测定鉴别男性乳腺发育病因

注:HCG:绒毛膜促性腺激素;LH:黄体生成素;E2:雌二醇;PRL:泌乳素;↑:升高;↓:下降

 病理性男性乳腺发育的鉴别诊断

病理性男性乳腺发育的鉴别诊断

注:T:testosterone,睾酮;E:estrogen,雌激素;DHEA:dehydroepiandrosterone,去氢异雄酮;HCG:human chorionic gonadotropin,绒毛膜促性腺激素。

良性男性乳腺发育与男性乳腺恶性肿瘤的鉴别

良性男性乳腺发育与男性乳腺恶性肿瘤的鉴别

血性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症,必要时作血甲状腺激素、促甲状腺激素和皮质醇测定以及尿HCG和17-KS检测。ACTH、皮质醇、17-OHP和17-KS测定可协助先天性肾上腺皮质增生症的诊断。肝肾功能检查有助于诊断肝和肾衰竭。B超检查乳腺、睾丸,可了解有无肿瘤。为先天遗传性疾病所致者,应进一步作染色体或基因突变分析等。必要时,作胸片或肾上腺CT检查了解有无肿瘤。

确定乳腺发育

男性乳腺发育的乳腺应是可触及乳晕下坚实的乳腺组织,底端游离,直径大于2cm。乳腺脂肪沉积(假性双侧乳腺发育)很像乳腺发育,双侧乳房呈对称性肥大、隆起,但是并无腺体组织,常见于肥胖男性或营养不良恢复期。通常的检查方法是让患者仰卧,检查者以拇指和示指沿乳腺两侧底部向乳头方向缓慢滑动,如果在乳晕下触及坚实可移动的盘状组织,即可确定为乳腺发育,而假性乳腺发育乳房内无肿块扪及,无触痛。如果仔细的触诊仍不能作出判断,乳腺X线照片或超声波检查可以区别。乳腺X线照片显示正常男子乳腺组织为透X线的含有少量管状细条带的均一组织。如果是脂肪沉积,只显示出透X线的脂肪组织,不含管状细条带,即不能看到乳腺导管增生或乳腺密度增高区。如果是乳腺发育,早期X线影像与正常男性乳腺组织相似,只是乳腺组织增大,晚期密度增高,均匀或不均匀。

确定发育乳腺的良恶性

只有在排除生理性和病理性男性乳腺发育后,才能诊断为特发性男性乳腺发育症。

病史采集要了解:①乳腺增大是缓慢还是急性起病,进展快慢,是否伴有疼痛等;②是否存在睾丸功能减退的症状如性欲减退、勃起功能障碍、阴毛脱落和不育症等;③有无慢性全身疾病病史如甲亢、腺垂体功能减退症、慢性肝病和肾衰等;④有无可引起乳腺发育的服药史。体检应包括第二性征、体型和外生殖器情况。95%以上的男性乳腺发育为良性自限性病变,所以没有必要对所有男性乳腺发育的患者做全面的深入检查。一般应根据临床症状、体征和初步的实验室资料,确定男性乳腺发育的器质性或恶性程度。如伴有下列情况往往提示病变为器质性或恶性,必须尽早查明原因:①发生于非新生儿期与非青春发育早期;②体型消瘦者,尤其是老年者和乳腺发育进展迅速者;③乳腺组织疼痛明显,两侧的乳腺体积不对称,伴明显结节,或巨大乳腺伴性腺功能减退、肝功能异常者。④伴HCG-β升高、睾酮降低或E2/睾酮升高者。

器质性男性乳腺发育患者必须排除乳腺癌。男性罹患乳腺癌罕见,发病高峰年龄在71岁。多为单侧乳腺包块。如果乳腺组织表面不光滑、生长不规则和质地坚硬往往提示癌变。局部出现溃疡或邻近淋巴结肿大则是晚期乳癌表现,应进行X线照片或活检进一步确诊。乳腺近红外线扫描对乳腺发育症的诊断具有较高的敏感性,对癌前病变的筛选也有极其重要的临床价值。必须排除器质性病因后才能诊断为生理性男性乳腺发育。如上述检查结果均正常,则可诊断为特发性男性乳腺发育症。确立为男性乳腺发育症的诊断前,必须首先排除下列可能:①肥胖所致的局部脂肪组织堆积(无乳腺发育);②营养不良患者在恢复期出现的暂时性男性乳腺发育;③见于新生儿、青春期或老年期的生理性男性乳腺发育;④男性乳腺癌;⑤药物所致的乳腺发育。⑥POEMS综合征男性可有阳痿、女性化乳腺表现,但常伴有糖耐量减低、肾上腺皮质功能不全和甲状腺功能减退等。

排除女性化肾上腺瘤/Sertoli/Leydig细胞瘤/先天性芳香化酶缺陷症

病理性男性乳腺发育的病因可分为雌激素过多与雄激素不足两类。

女性肾上腺皮质肿瘤分泌雄性激素时,出现女性男性化。病因包括:①肾上腺皮质肿瘤分泌雌二醇或其类似物。②肿瘤细胞11β-羟化酶缺陷,雌二醇生成过多。③肿瘤分泌过量皮质醇或醛固酮。男性女性化多见于成年男性,有男性乳腺发育、阴茎细小、睾丸萎缩、性欲减退、体重下降、肌无力等表现,部分由高血压、水肿或类Cushing综合征表现。肿瘤本书可引起消瘦与贫血及转移灶(肺、肝、脑、骨、盆腔)表现。实验检查可发现血和尿E2、E3升高,血LH和FSH降低,血睾酮降低,血皮质醇或醛固酮正常或升高。GnRH兴奋试验为阴性反应(血LH和FSH无升高)。CT或MRI发现肾上腺肿瘤。但应注意与Klinefelter综合征、男性假两性畸形鉴别。可测定血清睾酮、E2、LH、HCG和PRL。首先根据睾酮与E2水平,可将此两类分开,然后根据LH、HCG和PRL的测定结果,并参考临床表现,鉴别其病因。一般包括体格检查/睾酮/游离睾酮/HCG-β测定及肿瘤定位检查。

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