男性乳腺发育症的发病机制(病因)

雌激素增多导致男性乳腺发育

生育期女性的体内雌激素主要来源于卵巢;而男性体内85%的雌二醇和95%的雌酮来源于脂肪与皮肤组织睾酮与雄烯二酮的转换,每天转换生成的雌酮为65μg,雌二醇为46μg,其中雌二醇的来源是睾丸(直接分泌7μg)、睾酮转换(17μg)和雌酮还原(22μg)。

无论男女老少,雌二醇都促进乳腺的生长发育。男性乳腺发育症患者体内的激素紊乱有两种基本情况:一种是雌激素增多;另一种是雄激素/雌激素比值降低。无论何种病因都引起患者体内雌激素绝对或相对增多,促进乳腺的增生发育。

男性乳腺发育症的病因

男性乳腺发育症的病因

注:PJS:Peutz-Jeghers syndrome,Peutz-Jeghers 综合征,由于肿瘤细胞芳香化酶活化性突变,血E2显著升高。躯体生长加快,骨龄提前,女性化伴男性乳腺发育。女性PJS患者因肿瘤细胞产生大量雌激素而出现同性性早熟

生理性男性乳腺发育

可分为3种情况:①新生儿乳腺发育与母体及胎盘产生的雌激素影响有关。②青春发育期男孩的乳腺发育往往是青春发育的最早表现,其确切机制未明。在男孩血睾酮达到成人水平之前,血浆雌二醇已达到成人水平,因而雌激素/雄激素比值增高伴平均血雌二醇较高。此外,青春期阶段乳腺局部的芳香化酶作用增强,局部雌激素形成增多,导致青春期乳腺发育。青春发育期男孩的乳腺发育具有显著的自限性,乳腺发育随青春发育的进程而减轻,一般停滞于20岁左右,并至青春期发育完成前逐渐消退 。③老年男性乳腺发育的发病机制是老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降,雌激素和雄激素的代谢发生变化,包括血浆总睾酮下降、血浆游离睾酮降低和血浆睾酮结合球蛋白升高。老年人身体组织中脂肪含量增高,使外周组织的芳香化酶作用增强,雄激素与雌激素的比值降低,血浆LH和FSH升高,血浆睾酮的昼夜节律变化消失或减弱等。上述变化,足以使乳腺组织中睾酮与雌二醇的比例发生改变,使乳腺组织增生发育。

病理性男性乳腺发育

  1. 睾丸疾病:睾丸肿瘤分泌大量雌激素,反馈抑制LH分泌,导致雄激素分泌继发性减少。雌激素分泌增多对睾酮合成酶也有影响,进一步使睾酮合成减少,导致雌激素/雄激素比例明显失调,出现乳腺发育症。睾丸疾病致睾丸功能减退时,雄激素分泌减少,但对雌激素的影响不大,来自肾上腺组织的雄激素在外周组织转化为雌激素使雌激素/雄激素比值上升,此外,促性腺激素也影响雌激素/雄激素的比值。原发性睾丸功能减退时,LH反馈性升高或肿瘤分泌HCG,刺激Leydig细胞分泌睾酮,其中,部分在外周转化为雌激素。同时,促性腺激素也能增强Leydig细胞的芳香化酶活性,使睾丸产生雌激素增加。其最终结果为雌激素/雄激素比值增高,引起男性乳腺发育。
  2. 下丘脑-垂体疾病:下丘脑-垂体疾病引起的继发性睾丸功能减退患者,雄激素分泌量减少,但血LH不增高,芳香化酶活性不增强,雌激素/雄激素比值的增高不如前者明显,因此男性乳腺发育症的发生率也较低。秃顶-神经缺陷-内分泌病综合征(ANE 综合征,alopecia-neurological defectsendocrinopathy syndrome)的病因与核糖体合成相关蛋白RBM28突变有关。除男性乳腺发育外,还有复合型垂体激素缺乏表现及皮肤损害(秃顶、面部多发性皮肤痣、皮肤囊肿、皮肤色素沉着)、神经发育缺陷、智力障碍、牙齿异常等。
  3. 雌激素/雄激素作用比例失调:有些患者血液循环中性激素正常,但组织AR对睾酮不敏感,因而在乳腺局部形成了雌激素/雄激素作用比例的失调,雄激素作用减弱,雌激素作用相对增强,见于46,XY-DSD(睾丸女性化)和使用抗雄激素药物的患者。乳腺局部的芳香化酶活性增强,使更多的雄激素转变成雌激素,出现局部雌激素过多。

雌激素/雄激素比值的增加还能刺激性激素结合蛋白(SHBG)的合成,SHBG与睾酮的亲和力远比雌激素大,使血液中有生物活性的游离雌激素/雄激素比值增高,促进乳腺增生发育。

药物性男性乳腺发育

引起男性乳腺发育的药物很多,见下表:引起男性乳腺发育的药物

引起男性乳腺发育的药物

芳香化酶活性增强或底物过多引起男性乳腺发育

肾上腺多数肿瘤分泌大量的雄烯二酮和去氢表雄酮,在外周组织成为芳香化酶的底物,被转化为E2;少数肿瘤直接合成E2引起男性乳腺发育。青少年男孩接受睾酮治疗常常发生乳腺增生,成年男性接受睾酮治疗发生乳腺增生相对较少。约10%男性甲亢患者有乳腺发育。甲状腺激素可引起甲状腺球蛋白增加(结合睾酮增多、游离睾酮减少大于游离E2),同时对外周芳香化酶也有促进作用,使睾酮转化E2增多。甲亢患者偶以男性乳腺发育首诊,经抗甲亢药物治疗后消失。前列腺癌接受性激素治疗的患者中,有50%或以上病例可发生男性乳腺发育症。

高PRL血症引起男性乳腺发育

在各种原因引起的男性乳腺发育症中,血浆PRL通常是正常的。使用抗精神病药物后血浆PRL持续增高者以及男性垂体PRL瘤患者绝大多数不会发生乳腺发育症。因此,PRL在本病的发生中不起直接作用。甲减伴男性乳腺发育可能与PRL分泌过多、雌激素不足及影响SHBG浓度等有关,原发性甲减患者血游离睾酮浓度下降,经补充甲状腺激素后恢复正常。

垂体PRL瘤和高PRL血症男性患者中,少数出现乳腺发育,其机制为垂体肿瘤压迫刺激或高PRL水平直接影响了促性腺激素的分泌,出现继发性睾丸功能减退。有些乳腺发育症患者PRL轻度增高,但这是高雌激素血症的后果。

特发性男性乳腺发育病因未明

约有50%或以上的男性乳腺发育症找不到明确的原因,各种激素测定均正常,被称为特发性男性乳腺发育症。但要注意其中一些患者可能曾经有过短暂的致女性化因素,就诊时这些因素已不存在。他们可能在工作和生活环境中接触过少量雌激素或抗雄激素物质或曾经有过轻度的内分泌功能障碍。

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