根据临床表现和辅助检查确定DSD病因

 性分化与性发育异常的鉴别诊断

性分化与性发育异常的鉴别诊断

注:17-OHP:17-羟孕酮;发育不完全男性假两性畸形(dysgenetic male pseudohermaphroditism)系指由于先天性染色体异常引起的性分化异常。

90%以上的46,XX先天性肾上腺皮质增生症和全部46,XY完全性雄激素不敏感综合征出生后作为女性抚养;2/3的女性2型5α-还原酶缺陷症出生时为女性,但至青春期时可发生明显雄性化,患者的社会性别、心理行为和外生殖器检查结果却貌视“男性”。约一半的3型17β-羟类固醇脱氢酶(17β-hydroxysteroid dehydrogenase-3)缺陷症患者表现为女性特质(如行为举止、穿着打扮、性格爱好等)。因而,在不能确定染色体和性腺性别时,需要借助必要的辅助检查明确患者的真实性别。DSD的病因鉴别程序见上图,DSD的临床评估程序如下。

  1. 家族史和妊娠分娩史:尤其是要了解家族成员的性发育情况,了解是否使用过雌激素或雄激素(检查其母亲有无雄性化)。
  2. 体格检查:通过体格检查,客观确定外生殖器的性征(包括直肠指检等)。
  3. 辅助检查:高度怀疑为DSD者要首先测定血浆17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone,17-OHP)、雄烯二酮、去氢异雄酮、睾酮和二氢睾酮水平及染色体核型,必要时测定血电解质和皮质醇,并先行超声探查外生殖器、双侧腹股沟区、盆腔及肾上腺;个别病例可考虑作阴道影像(泌尿生殖窦影像)检查。
  4. 新生儿筛查:新生儿的一线筛选指标是染色体核型分析和SRY鉴定与高分辨超声,血清激素指标包括17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone,17-OHP)、睾酮、LH、FSH和抗苗勒管素(AMH),一般要求在48小时内完成。
  5. 女性雄性化:多数伴有雄性化的46,XX者的病因来源于先天性肾上腺皮质增生症,雄性化不足的46,XY约50%可找到明确原因;雄性化不足或女性男性化的血清性激素水平必须用妊娠周数、年龄和月经周期各期的参考值标准进行判断。
  6. 相关基因突变分析:有些患者需作SRY基因或相关基因的突变分析,目前已经报道的SRY突变、SF-1突变和SOX9突变致DSD分布见下表。

SRY突变所致的DSD

SRY突变所致的DSD

注:ND:not determined,尚未确定;HMG:high mobility group domain,高迁移率组结构域;CGD:complete gonadal dysgenesis,完全性性腺发育不良症;PGD:partial gonadal dysgenesis,部分性性腺发育不良症;TH:true hermaphrodite,真两性畸形;N-/C- NLS:terminal nuclear localization signals,终末核定位信号。

SF-1突变所致的DSD

SF-1突变所致的DSD

注:DBD:DNA binding domain,DNA结合域;FtzF1:FtzF1盒;LBD:ligand binding domain,配体结合域。

SOX9突变所致的DSD

SOX9突变所致的DSD

HMG:high mobility group domain,高迁移率组结构域;CGD:complete gonadal dysgenesis,完全性性腺发育不良症;CD:campomelic dysplasia. 躯干发育不良症。

相关基因突变分析的重要意义是找出那些能用GH治疗的遗传性矮小症。例如,2%~15%的特发性身材矮小症是SHOX缺乏症(SHOX deficiency)所致,诊断的步骤是用多倍连接依赖性探针扩增(multiplex ligation-dependent probe amplification,MLPA)和致病基因分析筛查。SHOX突变的临床表现很不一致,生长迟滞开始于儿童期。GH有较好的促生长作用。相关基因突变分析一般能明确20%~50%的DSD病因。但是,DSD不能单凭突变基因分析结果做出诊断,因为除了质量控制外,基因分析突变不能对基因的功能做出判断,更无法排除其他致病因素之可能。

经上述步骤已确定为男性性发育障碍者,应进一步测定血浆C19和C21类固醇激素和LH与FSH,并按下图建议的程序进行病因鉴别。

 男性性发育障碍的病因诊断

男性性发育障碍的病因诊断

根据外生殖器重建和维持功能原则处置DSD

  1. 携带Y染色体病例处理:体内存在Y染色体(尤其是睾丸的Y染色体的GBY区)和腹腔内睾丸容易发生恶性变(最高达60%),必须在确立诊断后立即切除。
  2. 性别取向选择:如果将外生殖器改造成男性或女性均可,外生殖器的矫形手术决策应完全由患者本人或其家长选择,性别选择应结合患者的年龄、性格、社会因素等综合考虑。
  3. 青春期诱导处理:青春期诱导的时间应个体化,激素治疗和激素诱导的决定因素是年龄和性征发育状态。
  4. 辅助生育支持:DSD患者的生育能力降低,仅存在基本正常子宫的女性和存在功能性曲细精管的男性才具有生育潜力,在辅助生育技术(assisted-reproduction techniques)的支持下,有可能生育。
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