泌乳素瘤PRL的症状表现

PRL瘤的临床表现因年龄、性别、高PRL血症持续时间及肿瘤大小而有所不同。PRL瘤多见于20~40岁女性,多为微腺瘤,常表现为闭经-溢乳综合征,有些患者伴有高PRL血症而无溢乳或闭经;另一些患者明显溢乳或闭经而血PRL正常。男性PRL瘤常发现较晚,几乎均为大腺瘤,而且多呈浸润性生长,除性腺功能减退外,常伴头痛和(或)视力障碍。肿瘤大小与血清PRL浓度相关,肿瘤越大,PRL水平越高,症状越明显。

性腺功能减退伴闭经-溢乳是PRL瘤的主要特征

男性和女性患者的性腺功能减退表现有所不同。约半数的垂体GH瘤伴有高PRL血症,其原因除与PRL分泌增加和肿瘤压迫垂体柄有关外,还与GH具有较强的促乳汁生成有关。此外,溢乳可由乳腺本身的疾病引起。血性溢乳,特别是单侧的血性溢乳多提示乳腺导管癌或乳腺导管瘤,但亦见于乳腺炎或正常者;而非血性溢乳亦不能排除乳腺癌可能。

女性患者

慢性高PRL血症导致下丘脑-垂体-性腺轴功能抑制,其机制可能是通过影响下丘脑GnRH减少腺垂体LH、FSH释放而影响性腺功能。性腺功能减退几乎是慢性高PRL血症患者的必有症状,也是就诊的主要原因。女性PRL微腺瘤多在闭经-不育治疗中,由于外源性雌激素的刺激而致肿瘤迅速扩大,以继发性闭经常见(79%),常伴有溢乳(闭经-溢乳综合征)。性腺功能减退的症状有经期缩短、经量稀少或过多、月经延迟及不孕。慢性高PRL血症引起子宫内膜增生,进而导致闭经和不育。此外,因血清雌激素降低引起乳腺萎缩,阴毛脱落,外阴萎缩、阴道分泌物减少等。

年轻女性以PRL微腺瘤多见,伴有低促性腺激素性性腺功能减退症、溢乳发生率30%~80%。由于雌激素缺乏,PRL明显增高,性腺功能完全被抑制的患者溢乳反而不明显。乳腺触摸性溢乳可为单侧或双侧、持续或间断,血清PRL多在200μg/L以上。有些育龄妇女即使血PRL正常也可出现溢乳,故溢乳不是高PRL血症的特有症状。但溢乳和闭经同时出现常可检测出高PRL血症。女性青少年患者可发生青春期延迟、生长发育迟缓及原发性闭经,有的伴肥胖和水钠潴留。

育龄期妇女的睾酮主要来源于卵巢的直接分泌(约占1/3)和睾酮前体在外周组织的转化(约占2/3)。而雄烯二酮可由卵巢和肾上腺产生,并进一步转换为睾酮。高雄激素血症和多毛常见(约占40%)。患者有轻度雄性化表现,以多毛及痤疮多见。血睾酮、DHEAS和DHEA升高,而睾酮结合蛋白(testosterone-binding protein)降低。但睾酮前体增多可被地塞米松(DXM)抑制。有些PRL瘤患者出现肥胖(男性发生率约69%)、水肿、多毛及痤疮。PRL瘤患者长期高PRL血症可致低骨量与骨质疏松,有时为首诊症状。纠正高PRL血症及性腺功能恢复正常后,桡骨干骨密度增加而椎骨骨密度无明显改变;PRL水平正常而性腺功能未能恢复者骨密度仍降低。PRL瘤可伴GH瘤或ACTH(混合腺瘤)而出现肢端肥大症或Cushing综合征。

男性患者

以大腺瘤多见,性腺功能减退(83%)可为完全性或部分性,表现为性欲减退、阳痿、不育及精子数目减少。由于症状进展缓慢且有较大波动,不易引起患者注意。体格检查可发现胡须稀疏、生长缓慢、阴毛稀少、睾丸松软。男性青少年患者青春期发育及生长发育停止,体态异常和睾丸细小。溢乳发生率14%~33%,乳腺常有轻微发育。大腺瘤的神经压迫症状较明显(见下述)。

继发性高PRL血症是垂体非PRL瘤的重要表现

垂体非PRL瘤引起高PRL血症有3种临床情况:

  1. 垂体瘤完全不合成和分泌PRL,但因肿瘤压迫了垂体柄而致血PRL升高;
  2. 非PRL垂体瘤中的GH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤或ACTH瘤可同时合成和分泌少量的PRL,故引起血PRL轻度升高;
  3. 非PRL垂体瘤合成和分泌巨PRL、前PRL原、PRL原或其他PRL组分,使血PRL轻度升高或不升高。

一般当血PRL<200μg/L时,CT/MRI可发现腺垂体占位病变,当肿瘤向鞍上扩展压迫垂体柄时,PIF不能到达腺垂体引起高PRL血症;腺垂体激素检测发现除PRL增高外,还可以有另一(些)种激素增高(无功能腺瘤则无)或降低。用溴隐亭治疗后,PRL降至正常,但垂体瘤的大小很少变化。遇到此种情况要考虑垂体非PRL瘤可能(以无功能性垂体瘤和GH瘤常见)。

下丘脑肿瘤或鞍区垂体外肿瘤的类型众多,其共同点是血清PRL常<100μg/L;MRI或CT检查发现垂体内无占位病变;肿块与腺垂体无联系,多靠近垂体柄区域并压迫垂体柄造成门脉血流障碍,或位于下丘脑内干扰多巴胺的合成和分泌。一般有脑神经压迫、颅内压增高或尿崩症症状。通常,MRI或高分辨率CT检查可与PRL瘤鉴别。PRL瘤的PRL高分泌不单单来源于肿瘤细胞,因为肿瘤压迫下丘脑-垂体神经束,引起PRL释放抑制因子减少。以前,人们将血PRL的诊断阈值定为150ng/ml或400ng/ml,现已改为100ng/ml,但必须首先排除GH瘤和ACTH瘤。

肿瘤压迫引起头痛/视觉异常/脑神经损害/腺垂体功能减退

头痛

多见于大PRL瘤。其他类型垂体瘤、下丘脑及鞍旁肿瘤因瘤体巨大向鞍上扩展,阻断PIF也引起高PRL血症。有时,肿瘤还可造成眼肌瘫痪或肿瘤向上生长阻塞Monro孔,发生脑积水甚至昏迷。头痛的原因多为大腺瘤引起的颅内压增高。虽然头痛无特异性,但如果有高PRL血症及其他垂体激素异常,常提示垂体瘤。男性PRL瘤患者头痛发生率较女性患者高。有些PRL微腺瘤虽然占位病变不明显,也可出现明显头痛(50%),其原因尚不清楚。某些生长较快的PRL瘤(尤其是嗜酸性细胞瘤)可发生瘤内出血,表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力急剧下降等症状,甚至出现昏迷和眼球突出,需紧急抢救。抢救成功后患者多出现垂体功能减退症。

视觉异常

垂体瘤向上扩展压迫视交叉出现视觉异常,如视力减退、视物模糊、视野缺损等,其中最典型的是双颞侧偏盲(bitemporal hemianopia)。压迫部位不同,视野缺损形式也各异。压迫视束时产生同侧偏盲(homonymous hemianopia),压迫视神经时出现单眼失明。早期压迫症状不重,但由于营养血管被阻断、部分神经纤维受压出现视力下降及视物模糊,后期可见视神经萎缩。一般出现视野缺损时瘤体已较大,但少数微腺瘤患者也可出现双颞侧偏盲,这是因为视交叉和垂体为同一血管供应血液,视交叉中部的血液供应薄弱而垂体瘤的血流灌注丰富,产生“盗血”所致。

脑神经损害

肿瘤向蝶鞍两侧生长可压迫海绵窦,压迫第Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经。嗅神经受压迫时出现嗅觉丧失;第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受压则出现眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔对光反射消失等;第Ⅴ对脑神经受压出现继发性三叉神经痛和头面部局部麻木等症状。巨大的PRL瘤尚可引起单侧眼球突出和双眼瞳孔不等大。巨大的腺瘤向大脑额叶、颞叶发展可引起癫痫发作及精神症状等。肿瘤侵蚀鞍底可造成脑脊液鼻漏(cerebrospinal rhinorrhea)。

腺垂体功能减退

当PRL大腺瘤压迫周围正常的腺垂体组织时可引起GH、ACTH、TSH及LH、FSH缺乏,出现甲状腺或肾上腺皮质功能减退表现。

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