泌乳素瘤PRL的手术治疗和放射治疗

药物控制失败者采用手术治疗

手术治疗对象

在所谓的药物抵抗性PRL瘤患者中,必须首先排除侵袭性PRL瘤可能,因为这种肿瘤应尽早手术或放射治疗。药物治疗效果差、有药物抵抗、难以耐受药物治疗副作用、肿瘤巨大、垂体卒中、疗效差的囊性PRL瘤、PRL/GH混合瘤、药物治疗引起的脑脊液鼻漏、肿瘤为恶性时,需考虑经蝶窦手术治疗(PRL/GH混合瘤的治疗见本章第73节)。对于大腺瘤尤其是有脑神经压迫症状时也可首先考虑手术治疗,术后辅以药物治疗或垂体放疗,尤其是出现垂体卒中时,手术治疗的预后优于保守治疗。个别患者在手术治疗后仍复发,药物治疗无效,肿瘤生长快;经γ刀或垂体手术后无明显改善,其预后差,常并发颅内高压、腺垂体功能减退症、脑脊液鼻漏、尿崩症、垂体卒中等。提示为恶性PRL瘤或疗效不佳时,必须接受γ刀治疗。

手术方式和疗效

目前有两种手术方式。以前多采用经额开颅切除术,其手术并发症多且危险性大,肿瘤不能被充分暴露,不易彻底切除,疗效不满意。经蝶窦术式可摘除早期发现的微腺瘤。经口腔或鼻-蝶窦途径进入蝶鞍区进行选择性腺瘤组织切除,保留正常垂体组织。手术成功率取决于外科医师的经验、操作技巧以及肿瘤的大小。微腺瘤的手术远期治愈率为50%~60%,大腺瘤约为25%。Feigenbaum等对采用该术式患者的随访(平均期限为9.2年)结果表明,有51.8%的微腺瘤和48.2%的大腺瘤患者在术后不用溴隐亭,PRL可长期正常,手术治疗的总复发率32.7%。预期手术成功的因素有术前PRL水平及肿瘤大小与状态(即鞍外侵犯程度)。由于手术减少了药物治疗需要量,术后患者对该药物耐受性和药物抵抗会有明显改善。

手术并发症

经蝶窦术式的手术死亡率很低(<1%)。手术并发症包括脑脊液鼻漏、尿崩症、颅内感染、视觉系统损伤(较开颅术式少见)以及腺垂体功能减退等。

放疗作为药物和手术治疗的辅助措施

放射治疗产生效果的时间较长,而且易造成继发性垂体功能低下,一般仅作为术后的辅助治疗。但在药物治疗失败和手术治疗存在禁忌证情况下,亦可单独选用放疗。放射治疗降低血PRL的速度慢,且恢复排卵性月经的疗效不满意。常用的放射总剂量为45Gy,每天1.8Gy照射垂体。Tsang等对63例经此类型治疗的患者进行了长达10年的随访研究,约30%的患者PRL最终恢复正常。垂体放疗的并发症有下丘脑功能不全、腺垂体功能减退、视觉系统损害、脑血管意外、脑坏死、继发性脑部恶性或良性肿瘤等。腺垂体功能减退中最常见为GH缺乏和继发性性腺功能减退,其次为ACTH缺乏及TSH缺乏。20世纪90年代后垂体放疗采用的总剂量不超过50Gy,每天剂量<2.0Gy则基本未见有视觉系统损害及脑坏死的报道。

γ刀治疗垂体瘤,其对肿瘤的立体定位准确,疗程短,因而对颅脑及下丘脑的损伤较少,但疗效是否优于常规放疗须进一步确定。在无周围压迫情况时,γ刀治疗可补充/替代经蝶窦术式。(林健 张弛 廖二元)

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