甲减(甲状腺功能减退)的病因与发病机制解读

甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征,按起病年龄可分为3型。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病(克汀病,cretinism);起病于青春期发育前儿童者及青春期发病者,称幼年型甲减(juvenile hypothyroidism);起病于成年者为成年型甲减(adult hypothyroidism)。重者可引起黏液性水肿(myxedema),更为严重者可引起黏液水肿性昏迷(myxedema coma)。

本病女性较男性多见,且随年龄增加,其患病率逐渐上升。新生儿甲减的发病率低(美国为1∶4000),青春期甲减发病率亦低,但成年期后则上升。亚临床型甲减(subclinical hypothyroidism)的患病率女性自7.5%~13.6%不等,男性2.8%~5.7%。女性每年临床型甲减的发病率为3.5∶1000,男性为0.6∶1000;60岁以后,其比例明显升高;伴TSH升高及甲状腺抗体阳性者发生临床型甲减的机会更高,地方性克汀病(endemic cretinism)和缺碘地区的50%孕妇伴有临床型或亚临床型甲减。

甲减的病因较复杂(下表),一般根据发病部位分为原发性(primary)或甲状腺性甲减、继发性(secondary)或垂体性甲减、三发性(tertiary)或下丘脑性甲减、TH不敏感综合征(组织对TH抵抗)和消耗性甲减5类。临床上以原发性者多见,其次为垂体性者,其他均属少见。原发性甲减中以慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)最常见。其发病机制随病因和类型不同而异。

甲减的病因分类

甲减的病因分类

注:NIS:Na+/I- 同转运蛋白;TPO:甲状腺过氧化物酶;Tg:甲状腺球蛋白

甲状腺发育障碍导致呆小病

呆小病有地方性及散发性两种。地方性呆小病见于地方性甲状腺肿流行区,因母体缺碘,供应胎儿的碘缺乏,以致甲状腺发育不全和激素合成不足。此型甲减对迅速生长的胎儿神经系统特别是大脑发育危害极大,以不可逆性神经系统损害为特征。某些胎儿在碘缺乏或TH不足的情况下,有易发生呆小病的倾向,其发病可能与遗传因素有关。散发性呆小病见于各地,病因不均一。甲状腺发育过程中出现任何异常,导致TH的合成和分泌障碍均可引起甲状腺疾病,严重者表现为先天性甲减。

  1. 先天性无甲状腺:先天性无甲状腺(athyreosis)多呈家族性发病,因转录因子如PAX-8和TTF-2(human thyroid transcript factor-2)失活性突变所致。临床上除先天性甲减外,还有腭裂、后鼻孔闭锁、头发异常等表现。甲状腺、唾液腺、胃黏膜和乳腺表达NIS,NIS的双等位基因突变(biallelic mutation)导致碘转运缺陷和先天性甲减(常染色体隐性遗传)。pendrin是一种阴离子转运蛋白,主要在内耳、甲状腺和肾脏表达,而甲状腺腺泡顶部表达的pendrin主要功能是转运碘进入甲状腺腺泡内。SLC26A4双等位基因突变引起pendrin综合征,其特点为感觉神经性耳聋、甲状腺肿和碘的有机化障碍。
  2. 异位甲状腺:其原因为甲状腺在下移过程中不下降或过分下降。全部或部分甲状腺异位到舌根下方、咽部后壁、胸骨后或心包等处。所有异位甲状腺均有发育不良,可能引起先天性甲减,但程度较轻。
  3. 甲状舌骨囊肿或甲状腺瘘:甲状舌骨囊肿是由于舌导管未闭锁,且随甲状腺下降而引起,好发部位在颈部正中部舌骨和甲状软骨前方。有些甲状腺附于此囊肿两侧(异位甲状腺)。甲状舌骨囊肿或甲状腺瘘一般需手术切除,但是术前必须作甲状腺核素扫描,以证实正位甲状腺(entopic thyroid)的功能和位置。如将附在囊肿两旁的异位甲状腺切除则引起永久性甲减。

基因突变导致先天性甲减

基因突变所致的先天性甲减的病因较复杂,能引起先天性甲减的因素很多,目前查明的突变基因主要有NIS基因、TH合酶基因、TSH受体基因、TPO基因、Tg基因等。

TSH抵抗综合征

是先天性原发性甲减的罕见病因,严重时表现为先天性甲减,较轻者出现甲状腺发育不良,更轻患者仅有轻度高TSH血症。TSH抵抗应与其他原因所致的甲状腺发育不良、自身免疫性甲减及假性甲旁减伴遗传性或表观遗传性GNAS缺陷鉴别。TSH受体(TSHR)突变使受体不能与TSH结合而导致TSH抵抗;如为杂合子(父母为不同的点突变)则多为无症状性高TSH血症。外显子10突变(受体跨膜域或胞域区变异)则表现为严重的先天性甲减,甲状腺发育不良或甲状腺不能摄碘。

TH抵抗综合征

典型的TH抵抗(resistance to thyroid hormone,RTH)表现为血T3、T4浓度升高,TSH轻至中度升高,但临床呈现甲减症状。按发病机制可分为3种类型:①全身靶组织对TH的抵抗(generalized resistance of thyroid hormone,GRTH);②单一垂体对TH的抵抗(partial resistance of thyroid hormone,PRTH);③外周组织对TH的抵抗(periphery tissue resistance of thyroid hormone,PTRTH)。本病多呈常染色体隐性遗传,但也可以是散发的。多数患者无症状或呈非特异表现,部分患者的甲减和亢进症状并存。甲减表现为生长和智能发育迟缓;甲亢者常表现为窦性心动过速、基础代谢率增高,行为亢奋等。

散发性病例的病因可能还有其他因素的参与。突变型T3受体基因所表达的T3受体功能异常,对T3的亲和力下降,不能与T3结合成受体-T3二聚体;而且,突变的T3受体还可与正常T3受体竞争,抑制后者的功能或分别与T3形成无活性的杂二聚体和同二聚体,从而减少T3与T3受体的结合。垂体型TH抵抗的临床表现为甲亢,但随着年龄增长可缓解。Guran等对此型TH抵抗患者进行了长达9年的观察。开始用D-T4治疗,以后用三碘甲腺乙酸(triiodothyroacetic acid,TRIAC)治疗。结果表明,TR1AC能抑制TSH和T3的分泌,其作用优于D-T。4

单羧基TH转运蛋白-8(monocarboxylate transporter-8,MCT8)和MCT10为特异性TH转运蛋白,其突变导致精神运动性障碍(psychomotor retardation)及Allan-Herndon-Dudley综合征(血清T3升高)。

TH合成障碍综合征

本综合征的病因主要有TH合酶基因突变、NIS基因突变、TPO基因突变、Tg基因突变,这些基因变异均可引起先天性甲减。TH合成需要一系列酶参与,按次序有过氧化物酶(使I-变为元素I)、酪氨酸碘化酶(使Tg中的酪氨酸碘化成一碘-酪氨酸和二碘-酪氨酸)、耦联酶(使一碘-酪氨酸或二碘-酪氨酸耦联成T3或T4)和甲状腺滤泡细胞溶酶体蛋白水解酶(使T3、T4游离并释放到血液循环中)。此外,在外周组织中有脱碘酶(使T4转换成T3)、血液循环中的T4在周围组织中通过5′脱碘酶作用外环脱碘,将T4转变为T3。还有55%左右的T4通过5脱碘酶在内环脱碘转变为rT3,血液循环中的rT3几乎全部由T4在5脱碘而来。如Tg基因突变,Tg产量减少也可发生甲减。

  1. Pendred综合征 :pendrin蛋白(基因PDS)突变引起Pendred综合征。NIS(碘泵)位于甲状腺滤泡细胞基底部,负责将碘化物转运至甲状腺滤泡细胞内。PDS基因除在甲状腺滤泡细胞表达外,也在内耳、肾脏、乳腺、唾液腺,胎盘绒毛膜有表达,但只有甲状腺滤泡细胞上的pendrin才能转运I-。NIS基因(PDS基因)的表达产物为pendrin蛋白。迄今已发现pendrin的失活突变10多种,呈家族性发病,患者表现有先天性甲状腺肿。由于pendrin的功能异常,导致内耳淋巴液的转运失常、前庭导水管与内淋巴管肿大和内耳内的淋巴液不平衡,结果发生感觉神经性耳聋。有的PDS基因突变还引起先天性甲减和肾萎缩。但是,也有患者并无PDS基因突变(假性Pendrin综合征)。过氯酸钾排泌试验和PDS基因突变分析为pendrin综合征的确诊试验。本综合征患者的过氯酸试验阳性,这与Na+/I-转运体缺陷一样有碘浓集缺陷,但TPO活性正常。基因突变点与耳聋的关系不大。患儿在婴儿期无症状,除非有缺碘则会过早发病,至儿童期发生甲状腺肿大及不同程度的甲减表现。
  2. Wolcott-Rallison 综合征:常染色体显性遗传,病因为编码真核细胞翻译启动因子2α 激酶-3(eukaryotic translation initiation factor 2α kinase-3,EIF2AK3;PKR样内质网激酶,PKR-like endoplasmic reticulum kinase,PERK)突变,但TH合成障碍导致甲减的发病机制仍未明了。主要表现是新生儿和儿童糖尿病伴骨骼发育不良症和生长迟缓;有时伴有原发性甲减、耳聋、中心粒细胞减少、反复感染或骨折。
  3. 过氧化物酶缺陷症:甲状腺功能的独特性在于它能生成过氧化氢(hydrogen peroxide,H2O2),为TH的合成提供条件。生成的过氧化氢是双向氧化酶-2(dual oxidase-2,DUOX2)作用的结果。还原型烟酰胺腺嘌呤-二核苷酸磷酸(reduced form of nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate,NADPH)氧化酶4(NOX4)属于细胞内反应性氧族(reactive oxygen species,ROS)的来源之一,故DUOX是一些甲状腺疾病的病因。有些甲状腺疾病与甲状腺内的H2O2生成异常有关。DUOX分子含有过氧化酶样或NADPH氧化酶样结构域,而甲状腺的DUOX1与前者的序列同源性高达83%。由于甲状腺内还含有强力的抗氧化剂,正常情况下可防止发生自身免疫反应。但因为某些原因使该平衡打破,则导致甲状腺自身免疫反应。DUOX2和DUOXA2突变时,甲状腺所产生的H2O2不足,引起T3/T4合成障碍,这是新近认识的甲减病因。此外,甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma)的发病也与NOX4增多和ROS升高有关。当碘摄入过多时,因碘诱导H2O2或其他ROS而发生自身免疫性甲状腺炎。过氧化酶催化碘的有机化是甲状腺合成过程的第2个重要步骤,碘氧化后才能使Tg内的酪氨酸残基碘化成为碘化酪氨酸,并由TPO使碘化的单碘酪氨酸耦联形成T3、T4。迄今已报道的缺陷包括TPO功能异常、TPO缺乏或过氧化氢形成的缺陷等。患者可有“正常”的甲状腺功能或轻度的甲减,但伴有甲状腺肿大。过氯酸脱碘试验可发现碘的有机化缺陷。
  4. Tg合成缺陷症 :Tg基因突变时导致Tg的结构和功能异常。临床表现轻重不一,轻者发病迟,重者则出生时已有甲状腺肿大或伴甲减。
  5. 碘化酪氨酸脱碘酶缺陷症:出生后早期即有甲状腺肿大,轻症者的甲减可给予补碘纠正,仅在碘供不足时才发生甲状腺肿大。131I吸收试验显示早期快速摄碘,但摄取的131I很快被洗脱、于48小时内消失。

先天性中枢性甲减

分为先天性垂体性甲减和先天性下丘脑性甲减两种。先天性单一性TSH缺乏是TSHβ链基因突变的结果。甲减的症状可轻可重,血T3、T4和TSH均明显下降时要想到中枢性(继发性和三发性)甲减可能,TRH试验不能使TSH分泌增加(使PRL升高)。TSHβ链基因突变符合常染色体隐性遗传规律。如为Pit-1基因(PROP1)突变则表现为垂体的多种激素(GH、TSH、LH、FSH、PRL等)的同时缺乏,两者易于鉴别。除此之外,垂体的TRH受体异常亦可引起先天性甲减。

TRH受体基因分析显示,患者的TRH受体基因发生了双重杂合子突变,1个突变点在第49位碱基,使编码Arg的密码子(CGA)突变为终止密码(TGA);另1突变点在核苷酸343~351位,使TRH受体丢失115、116、117位氨基酸。另外,TRH受体的C335 Stop为一种活化型基因突变,可使TRH受体在与TRH结合后立即失敏,其临床意义有待进一步观察。

妊娠期缺碘/致甲状腺肿因子/母亲GD引起新生儿甲减

  1. 妊娠期缺碘:由于甲状腺的代偿能力很强,甲减仅见于严重的碘缺乏患者。地方性甲状腺肿引起结节性甲状腺肿。
  2. 致甲状腺肿物质:凡能干扰TH合成的物质都可导致甲状腺肿大,发生甲减或亚临床甲减。天然的物质有卷心菜或大白菜类(内含goitrin,1,5-乙烯-2-甲基-噁唑酮),大豆(不包括已煮过的豆奶),亚麻苦苷(含在木薯内的一种糖苷)等。化学物质类有碘(大剂量的,包括造影剂)、过氯酸、硫氰酸、钴、砷酸盐和锂盐等。药物有苯甲酸,胺碘酮,氨基水杨酸类,抗甲状腺药物(丙硫氧嘧啶,甲巯咪唑)等。确定是食物引起的甲减或甲状腺肿较困难,因可能不是直接摄入,一些化学物质也可能是经污染了水源(地下水),也可能是环境和免疫两种因素联合作用所致。
  3. 母亲GD:原发性甲减偶由GD转化而来,亦可为多发性内分泌功能减退综合征(Schmidt综合征)的表现之一,或与结节病、自身免疫性肾上腺皮质功能减退症-单一性垂体激素缺乏症-1型糖尿病等并存,或为自身免疫性多发性内分泌腺病-念珠菌病-外胚层发育不良症(autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy,APECED)的表现之一。APECED主要与自身免疫调节基因(autoimmune regulator gene-1,AIRE-1)突变有关。

母体TSH受体阻断性抗体进入胎儿体内导致的新生儿甲减为暂时性,但对新生儿的脑发育有严重影响。原因不明的“特发性”甲减患者血清中常有高滴度的抗Tg抗体和抗甲状腺TPOAb。TSH受体抗体在甲减的发病中有重要作用,其中TSH受体封闭型抗体(thyroid blocking antibody,TBAb)很可能是本病的病因。依据是某些黏液性水肿患者血清中存在TBAb,但并无甲状腺肿,并且外源性TRH能刺激血清TSH浓度增高,而TH却降低;另外,TBAb不仅能对抗TSH的促甲状腺作用,而且阻止TSH与受体或与受体有关的成分结合,抑制甲状腺滤泡细胞产生cAMP,阻止TSH受体与TSH结合或抑制TSH受体抗体的敏感性。

下丘脑-垂体-甲状腺病变/TH消耗过多导致成年型甲减

特发性甲状腺性甲减

病因不明,可能与甲状腺自身免疫病损有关。此组病例较多发生甲状腺萎缩,临床称为非甲状腺肿性甲减、原发性甲减或黏液水肿性甲减。有些患者在发病的若干年前有2B型自身免疫性甲状腺炎(原发性黏液性水肿或萎缩性甲状腺炎)病史,血TPOAb和TgAb升高,部分患者的TSAb亦为阳性。临床上虽然无甲状腺肿,但病理学上有3种不同的类型:①甲状腺萎缩并纤维化;②甲状腺的形态和体积正常;③轻度甲状腺肿伴或不伴甲状腺结节。因此,统称非甲状腺肿性甲减为萎缩性甲状腺炎是不妥的。

继发性甲状腺性甲减

有以下几种原因:①甲状腺破坏:如手术切除甲状腺,放射性碘或放射线治疗后;②甲状腺炎:以慢性淋巴细胞性甲状腺炎的后期为常见,亚急性甲状腺炎引起者罕见;③伴甲状腺肿或结节的甲状腺功能减退:以慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见,偶见于侵袭性纤维性(Reidel)甲状腺炎,可伴有缺碘所致的结节性地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿;④甲状腺内广泛病变:多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤,较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等;⑤药物:以抗甲状腺药物治疗过量,摄入碘化物过多,使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、碳酸锂等多见。甲亢患者经外科手术或131碘治疗后,对碘化物的抑制TH合成及释放作用常较敏感,故反复服用含碘药物易发生甲减。

(1)甲状腺手术后甲减

较常见。虽然手术切除的甲状腺组织过多是导致甲状腺手术后甲减的重要原因,但此种情况已越来越少见。甲状腺手术后甲减的更常见病因是:①甲状腺癌广泛切除;②手术后仍留有足够的甲状腺组织,但最终发生甲减,原因不明,很可能与继发性自身免疫性破坏有关;③手术前或手术后血TPOAb、TgAb和TSAb升高者。

(2)131I治疗后甲减

是GD行131I治疗的重要并发症,主要与131I的使用剂量、甲状腺的自身免疫反应等因素有关。131I治疗后甲减的发生率随时间的延长而增加。

(3)碘过多所致的甲减

高碘使慢性淋巴性甲状腺炎加速发生甲减或诱发自身免疫性甲状腺炎。可抑制甲状腺碘的有机化,使TH合成减少。碘还可抑制甲状腺释放激素。住院的新生儿暴露于碘造影剂可发生甲状腺功能异常甚至甲减,早产儿的风险明显高于一般新生儿。一般认为,碘过多所致的甲减(碘甲减)属于原发性甲状腺病变中的一种特殊类型。单独的碘过多难以导致甲减,碘甲减的发生可能与甲状腺的下列基础病变有关:①慢性淋巴细胞性甲状腺炎;②GD131I治疗后;③囊性纤维化;④非毒性甲状腺肿。

胺碘酮导致的甲减与碘的Wolff-Chaikoff效应、甲状腺自身抗体、TSH分泌增多(胺碘酮治疗3个月内)、饮食中碘含量过高等因素有关。低浓度胺碘酮时,其与T3受体-α的结合为非竞争性;而在高浓度时,与T3受体的结合为竞争性。在用胺碘酮治疗心律失常时,其浓度多达到竞争性抑制T3受体-α的水平,这既是胺碘酮抗心律失常的作用机制之一,也是其导致甲减的原因。

(4)药物性甲减

药物作用于下丘脑、垂体和甲状腺引起药物性甲减,或通过改变甲状腺素结合球蛋白的亲和性而干扰血TH水平或影响TH的吸收。药物所致的甲状腺功能紊乱包括:

  1. 抑制T3/T4合成(硫脲类和咪唑类);
  2. 抑制T3/T4分泌(锂盐、胺碘酮、氨基米特);
  3. 导致甲状腺炎(干扰素、IL-2、胺碘酮、舒尼替尼);
  4. 碘甲亢(碘剂、胺碘酮);
  5. 抑制TSH分泌(糖皮质激素、多巴胺激动剂、生长抑素类似物、喹碘方、卡苯吗嗪、二甲双胍);
  6. 促进TSH分泌(美替拉酮);
  7. 从Tg中替换T4,引起血FT4升高(呋塞米、苯妥英、丙碘舒、肝素、非甾体类抗炎药等)。

影响口服L-T3患者甲状腺功能的药物有:

  1. 抑制L-T4吸收(铁剂、钙剂、氢氧化铝、考来烯胺、考束替泊、硫糖铝、雷诺昔芬);
  2. 增加L-T4的肝代谢(苯巴比妥、苯妥英钠、卡苯吗唑、利福平和喹碘方等,酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors),如伊马替尼(imatinib)、吉非替尼(gefitinib)、埃罗替尼(erlotinib)、索拉非尼(sorafenib)、舒尼替尼(sunitinib),阿西替尼(axitinib)、莫特塞尼(motesanib)、凡德他尼(vandetanib)等亦增加肝脏对L-T4的清除;
  3. 降低L-T4肝代谢(二甲双胍);
  4. 抑制5′-脱碘酶活性(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、普萘洛尔、糖皮质激素、碘剂);
  5. 促进T4与Tg结合(雌激素、雷诺昔芬、他莫昔芬、美沙酮、米托坦、氟尿嘧啶);
  6. 抑制T4与甲状腺蛋白结合(雄激素、糖皮质激素、烟酸)。

酪氨酸激酶抑制剂可用于许多恶性肿瘤的治疗,这类药物的作用机制基本相同,均可竞争性抑制ATP生成,不同的是作用的靶位和不良反应。一般的不良反应有皮损、毛囊炎、毛发增多、面部红斑、秃顶和眶周水肿,少见的不良反应有贫血、血小板与粒细胞减少、甲减和消化道反应。但是,多数药物只抑制血清TSH分泌而不引起临床型甲减,口服L-T4者同时服用二甲双胍时,可因TSH抑制而引起中枢性甲减,因而必须监测TSH和FT4水平。喹碘方(rexinoids)用于治疗肿瘤时,亦因TSH分泌被抑制而引起中枢性甲减。

(5)干扰素相关性甲状腺病

干扰素(interferon,IFN)有3种,分别称为α干扰素、β干扰素和γ干扰素。α干扰素主要来源于粒细胞、淋巴细胞和单核白细胞,耐酸性好;β干扰素主要来源于成纤维细胞,亦耐酸;γ干扰素主要来源于Th1淋巴细胞、CD4+淋巴细胞和CD8+淋巴细胞,其特点是不耐酸。γ干扰素是单核细胞和巨噬细胞的有效活化因子,能促进巨噬细胞对肿瘤细胞或病毒杀伤,对T淋巴细胞和B淋巴细胞有直接作用,活化中性粒细胞,招募单核细胞;使血管内皮细胞活化。γ干扰素主要激活Th1细胞免疫反应,抑制Th2免疫反应。故广泛用于治疗多发性硬化症和丙型肝炎的治疗。但是,IFN使甲状腺碘的有机化发生障碍,TH合成减少。在用药过程中,有些患者发生GD、甲状腺炎和甲减。

干扰素相关性GD的特征是发病时间不定,无GD眼病,血清TRAb阳性,而TPOAb阴性;此可能与干扰素抑制Th2免疫细胞反应有关;破坏性甲状腺炎的特点是自身免疫性甲状腺炎和暂时性甲亢(T3、T4升高),继而引起TgAb和TPOAb阳性的甲状腺炎并破坏甲状腺组织,导致甲减,病程数周至数月不等。有些患者只发生亚临床甲减;而另一些患者遗留永久性甲减。

中枢性甲减

亦称为下丘脑-垂体性甲减。TRH缺乏性(三发性)甲减又称为单一性TRH缺乏综合征(isolated TRH deficiency syndrome)。TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减。可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性疾病或放疗等引起。由于下丘脑TRH分泌不足,垂体TSH分泌减少,血T3/T4随之降低。其临床特点与原发性甲减基本相同,但症状较轻。多有少食、体重增加、无力、怕冷、便秘、低血压、面部水肿、皮肤粗糙干凉、动作及言语迟缓、腱反射减弱或消失,但不发生黏液性水肿。小儿主要表现为矮小和骨龄延迟,可有不同程度的智力障碍。血T3/T4和TSH降低,甲状腺摄131I率降低。TRH兴奋试验呈正常或过高反应,久病者可呈延迟反应。部分患者同时伴有下丘脑GnRH缺乏。

各种原因引起TSH分泌不足,表现为面色苍白,面容衰老,眉发稀疏,腋毛、阴毛脱落,皮肤干燥等,但很少出现黏液性水肿。

消耗性甲减

在生理情况下,3型脱碘酶(D3)使T4脱碘成为反T3,或使T3成为T2而灭活,因血清T3和T4过度灭活而导致的甲减称为消耗性甲减(consumptive hypothyroidism)。能高表达D3的正常组织有胎盘和子宫内膜,但有些肿瘤(如血管瘤、脑瘤)亦可表达高活性的D3,消耗大量的T3和T4(为正常的9倍)。另外,在急性应激时,正常组织亦可高表达D3而诱发消耗性甲减。消耗性甲减与体内某些组织消耗TH过多有关,常见于患有血管瘤或其他肿瘤的儿童。报道的首例患者为婴儿,血TSH明显升高,而T3和T4明显下降,患儿对大剂量的L-T4只有暂时疗效,采用不经肠TH(9倍于一般先天性甲减的剂量)替代才能缓解病情,肿瘤中3型脱碘酶活性升高8倍,血rT3高达到400ng/dl,Tg升高至1000ng/ml。以后的研究发现,所有的侵袭型皮肤血管瘤都能表达高活性的3型脱碘酶,但因肿瘤的体积小,机体能通过代偿而维持正常的甲状腺功能;如果肿瘤的体积巨大,则可导致消耗性甲减。

另一种消耗性甲减见于体外循环心脏手术消耗大量TH所致。

甲减对母体和胎儿有明显危害

妊娠期间,肾脏对碘化物的清除率增加,并可导致甲状腺肿;甲状腺激素结合球蛋白增加使血清总T4和总T3增加,以维持游离T4的正常水平,妊娠第1个三个月的血清hCG增加,引起游离T4增加和TSH浓度下降。此外,胎盘的3型脱碘酶(D3)和5-脱碘酶对T4、T3的降解增加也是容易出现妊娠期甲减的重要原因。妊娠期甲减对母体的主要影响是引起流产、早产、胎盘早剥和妊娠高血压疾病。妊娠期甲减与胎儿低体重、神经系统与智力发育缺陷、先天性耳聋及围产期胎儿死亡密切相关。

妊娠期甲减主要包括以下4种类型:①血清TSH升高伴FT4降低;②亚临床甲减(TSH升高,FT4正常);③TPOAb升高而FT4和TSH正常;④FT4降低而TSH正常。

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