老年甲状腺疾病

60岁以上的老年人,甲状腺的重量减少40%~60%,滤泡间结缔组织增加,伴纤维化并有炎性细胞浸润及结节形成,甲状腺滤泡缩小,滤泡内胶质染色异常。老年人患甲状腺功能亢进症并不少见,老年甲亢约占全部甲亢患者的10%~25%。在住院的甲亢患者(533例)中,60岁以上者占64.7%。女性多于男性(3.5:1)。老年甲亢的临床表现各异,常不典型或很轻微,易与增龄性改变或其他疾病相混淆。

大约3/4的老年患者的下丘脑-垂体-甲状腺轴的活动减弱,相应的激素分泌随之减少,基础代谢率和耗氧量下降以适应新的代谢变化,以非甲状腺性病态综合征(euthyroid sick syndrome,ESS)最常见,其次为甲亢、甲减及自身免疫性甲状腺病。FT3s是评估患者预后的较好指标。

多结节性甲状腺肿具有解剖结构和功能不均一性

非毒性甲状腺肿随着病程的延长和病灶反复恶化和缓解,至后期呈非毒性结节性甲状腺肿(nontoxic nodular goiter,NNG)。老年人的多结节性甲状腺肿具有解剖结构和功能上的不均一性,且倾向于发生功能自主性。一般认为,长期的TSH刺激或高度刺激与复原的反复循环,造成多结节性甲状腺肿和某些增生区域的功能自主性。局部出血、坏死、纤维化及钙化更加重结构和功能上的不均一性。

老年性甲亢以心血管和神经精神症状为突出表现

在老年人群中,Graves病所占比例下降,多结节性甲状腺肿伴甲亢(Plummer病)和自主性高功能甲状腺结节所占比例上升。常因含碘药物及多食含碘食物(如长期服用胺碘酮、长期大量进食海产品甚至用非离子型造影剂)而诱发。

临床表现

老年人甲亢常缺乏高代谢症群、甲状腺肿大和突眼等甲亢的一般表现,而以厌食呕吐、少动淡漠、背痛或某一系统症状为突出表现。老年人甲亢常因厌食而体重减轻,可呈恶病质,甚至长期漏诊与误诊。腹泻亦不多见,反而易出现便秘或便秘与腹泻交替出现。老年甲亢有时以心血管系统症状为突出表现,在初发老年甲亢中,80%的患者伴有冠状动脉供血不足,20%有心绞痛,40%伴房颤,60%诉心悸,66%有充血性心力衰竭。甲亢控制后,房颤和心衰得以控制。老年甲亢出现房室传导阻滞时常提示有缺血性心脏病可能,应警惕心血管事件的突然发生。淡漠型甲亢(隐匿型甲亢)多见于老年人,此型甲亢的特征为疲乏、嗜睡、衰弱、淡漠、抑郁、消瘦、对刺激缺乏反应和心率往往不快,易被误认为精神失常或恶性肿瘤。这些患者和其他甲亢患者血循环中甲状腺激素水平无差异,可能与靶器官对甲状腺激素的敏感性不同有关。有些患者的血T3和T4增高不明显,但甲状腺131I吸碘率或其他核素显像示甲状腺的甲状腺激素合成功能明显增高。还有一部分患者表现为亚临床甲亢,即仅有TSH的降低,而无T3和T4的相应升高,部分可进展为临床型甲亢,常伴有骨质疏松症。

老年甲亢患者可出现多种肌病,主要表现为肌肉软弱无力。过多的甲状腺激素抑制磷酸肌酸激酶的活性,减少骨骼肌内肌酸和磷酸的含量及甲状腺激素作用于肌细胞内线粒体,使其发生肿胀和变性,出现肌细胞能量代谢紊乱,并导致肌麻痹、肌痛和肌无力。病变涉及的部位以手部大小鱼际、肩胛肌、骨盆肌和臀肌较为明显,甚可影响全身肌肉;严重时可有肌群自发性疼痛、压痛和肌萎缩,抬肩、登楼、蹲位起立甚至梳头困难。甲亢所致的骨质疏松属继发性骨质疏松。老年女性较老年男性更多见,因绝经后女性头10年内,骨量每年约以2%的幅度下降,在过量甲状腺激素的作用下,骨矿物质丢失明显加速,更易导致骨质疏松甚至病理性骨折。此外,由于甲状腺随增龄而萎缩,甲状腺肿大及血管杂音较少见,但甲状腺结节较中青年人多见。

淡漠型甲亢多见于老年人,其特点为发病较隐匿,临床表现不典型,常以某一系统的表现为突出(尤其是心血管和胃肠道症状)。由于年迈伴有其他心脏病,不少患者合并心绞痛,有的甚至发生心肌梗死。老年甲亢患者食欲减退较多,约占半数以上,且多腹泻,致消瘦更为突出,呈恶病质。眼病和高代谢症群表现较少,甲状腺常不肿大,但甲状腺结节的发生率高。

诊断

诊断有赖于甲状腺功能检查及详细病史和仔细临床观察,多数患者血清TT3、FT3、TT4和FT4升高,TSH降低。而T3型甲亢则TT3和FT3升高,TSH降低,多见于老年甲亢早期或复发期。碘诱发的甲亢患者常以TT4和FT4升高为主。TSH测定对仅有TT3或FT4轻度升高甚至正常高限的老年甲亢诊断有重要意义,诊断有疑问时可作TRH兴奋试验,甲亢时TSH不被TRH兴奋。结节性甲状腺肿需做甲状腺B超和甲状腺核素显像,必要时可作甲状腺CT检查。

治疗

首选抗甲状腺药物治疗,但剂量酌情减少。慎用甲状腺片,由于老年人甲亢多合并缺血性心脏病,使用甲状腺粉片或左旋甲状腺素(L-T4)时需严密观察。放射性碘治疗安全有效、经济方便和副作用少,亦可作为老年甲亢的首选疗法之一,对并发心血管疾病及出血性疾病不宜手术的老年甲亢患者更为适用,但必须先用抗甲状腺药物控制甲亢病情。放射性碘治疗的近期副作用为放射性甲状腺炎,远期副作用有甲状腺功能减退。除结节性甲状腺肿大明显和功能自主性甲状腺瘤外,原则上不采用手术治疗。亚临床型甲亢是否需要治疗,有不同的意见,如仅是生化异常,不一定需要治疗。

多种原因引起老年性甲减

有人报道2139例60岁以上老年人,发现10%~30%有血清TSH升高,其中2.5%为临床型甲减,其余为亚临床型甲减,女性约为男性的2倍,亚临床型为临床型的3倍多。

病因

随着年龄增长,甲状腺自身抗体增加,因此老年人甲状腺自身抗体阳性率高于中青年。老年人原发性甲状腺功能减退症TSH升高与甲状腺抗过氧化物酶抗体(TPOAb)相关,这提示老年人甲减可能系甲状腺自身免疫疾病所致,可伴有甲状腺肿(桥本甲状腺炎),也可无甲状腺肿(甲状腺退行性病变)。老年人因心血管疾病服用含碘药物(胺碘酮)诱发甲状腺功能减退症者较多。抗甲状腺药物、放射碘及手术治疗、恶性肿瘤颈部放疗亦可引起甲状腺功能减退症。

临床表现

亚临床型甲减为临床型甲减的早期表现,多见于老年女性。患者无明显临床症状,多在体检时发现后仔细询问病史发现临床亦有异常,如疲乏、皮肤毛发干燥、便秘、抑郁和注意力不集中等。老年亚临床甲减具有如下潜在危险:50%的亚临床型甲状腺功能减退症患者心肌收缩异常,常有血脂异常,如低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白B(apoB)升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和载脂蛋白A(apoA1)降低。亚临床型甲状腺功能减退症是否会转变成临床型甲减,与血TSH浓度及甲状腺自身抗体滴度有关,高滴度甲状腺自身抗体的亚临床型甲减转变为临床型甲减的可能性大。部分未经处理的亚临床型甲减可因感染、外伤、寒冷或服用镇静剂或服用含碘药物使症状明显,进展为临床型甲减,甚至出现黏液水肿性昏迷。老年人临床型甲减常无典型症状和体征,症状无特异性。有些患者表现为听力下降、贫血、脱发、记忆力下降、讲话声调变化和反应较迟钝等,易导致漏诊。多数患者伴有动脉硬化或冠心病,但因患者基础代谢率降低,心脏负荷相对较低,故较少出现心绞痛或心力衰竭,但在感染或使用甲状腺激素替代时易诱发。

严重黏液水肿性昏迷好发于老年人,其主要表现为精神异常、理解定向力障碍、嗜睡、意识模糊、精神病甚至昏迷和低体温,合并严重感染时体温不高。

诊断

由于健康老年人随增龄TSH可下降,当TSH值处于正常上限时,即应考虑甲状腺功能减退症可能。确诊原发性甲减最敏感的指标是测定血浆中TSH水平,因为在症状出现和T4下降前即有TSH升高。

血TT4和FT4的诊断价值较TT3和FT3大。甲减时先有T4降低,随病情加重T3亦降低。因在高TSH作用下,甲状腺合成生物活性较强的T3增加,或T4在周围组织转变为T3增加所致。诊断甲减的敏感性依次是TSH>FT4>TT4>FT3>TT3。随增龄T3降低,加之常因高血压口服β受体阻滞剂使T4转变为T3减少。抗甲状腺自身抗体检查有助于甲减的病因诊断。

T3随增龄降低,而T4不受年龄影响。当应用β受体阻滞剂等原因使T4在外周组织转变为T3受阻,致使T3降低,但TSH和T4是正常的,rT3增加,称为低T3综合征,在老年人当中此种情况常见,不能误诊为甲减。

治疗

甲状腺激素宜小剂量开始,缓慢增加剂量,维持量少于年轻患者,并发冠心病者剂量更小,并注意心绞痛及心力衰竭的发生。通常,亚临床型甲减伴下列情况时需要治疗:

  1. 有疲乏、便秘、注意力不集中和抑郁等症状;
  2. 无症状而LDL-C升高和HDL-C下降;
  3. TSH>10mIU/L伴甲状腺自身抗体阳性;
  4. 甲状腺次全切除术后或放射性碘治疗后。

一般选用左旋甲状腺素(L-T4)口服,因其在肠道吸收快,生物效价稳定,代谢缓慢,其半衰期为8天,在体内一部分转变为T3,每日服一次即可。剂量从12.5~25μg开始,4~6周增加1次剂量,使TSH维持在正常范围内。也可用甲状腺粉片,但生物效价不稳定,使用后血清T3波动较大。剂量(与L-T4等剂量为3mg≈5μg)以10~20mg/d开始,每4~6周增加1次。如患者合并冠心病,补充甲状腺激素的剂量宜为常规量的1/2~1/3,从更小剂量开始,L-T4 12.5μg/d,每4周增加1次剂量12.5μg/d,当有心绞痛或心电图上心肌缺血加重需停药2~3天,然后减至原剂量,避免诱发心绞痛、心肌梗死或心力衰竭等。如无禁忌证,可加用β受体阻滞剂以提高对甲状腺激素的耐受量。

黏液水肿性昏迷时,L-T3首剂40~120μg静脉注射,以后每6小时 5~15μg。由于L-T3对心脏毒性作用较大,易致心律失常和心力衰竭,必须严密监测心功能。如用L-T4,首剂静脉注射100~200μg,以后每日注射L-T4 50μg。亦可联合应用L-T3和L-T4,前者20μg/d和后者50μg/d静注。至患者清醒改为口服。无注射剂也可将片剂研粉加水鼻饲,L-T3每次20~30μg,每4~6小时1次;甲状腺片每次40~60mg,每6~8小时1次。有冠心病者首剂为一般用量的1/5~1/4。一般应同时加用糖皮质激素,如氢化可的松200~300mg/d。补液不宜过多,以免引起心衰。并同时加强补充维生素、保暖和给氧等对症支持治疗。常伴有冠心病或其他心脏病病史以及精神症状,甲状腺激素更应从小剂量开始,并应缓慢递增,使TSH维持在正常高值或稍高于正常范围。如导致心绞痛发作、心律不齐或精神症状,应及时减量。因而应在开始甲状腺激素替代治疗前,评价甲状腺激素的利弊。建议应用成人剂量的1/2~1/3;如不够,可逐步加至理想剂量。对于已有频繁发作心绞痛的患者来说,甲状腺激素替代治疗要格外小心。

非甲状腺病态综合征主要见于老年人伴有营养不良、急慢性感染、肝硬化、糖尿病、尿毒症、神经性厌食、外科手术后、重症创伤、麻醉和中毒等情况。

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