流行病学调查表明,糖尿病(DM)并发心血管疾病的发病率及病死率较非DM患者高2~3倍。DM患者发生心脏病较早,病情发展较快,其严重程度远远大于非DM患者,70%~80%的DM患者死于心血管并发症或伴发症。无心肌梗死病史的DM患者发生心肌梗死或死亡的危险性与已经发生过心肌梗死的非DM患者再次发生心肌梗死或死亡的危险性相同。DM是冠心病的等危症,即无冠心病的DM患者10年内发生主要冠心病事件(如心肌梗死或冠心病死亡)的绝对风险与已有冠心病者等同。年龄、白蛋白尿、LDL-C、HDL-C(负相关)、纤维蛋白原和体脂成分(负相关)等成为DM患者冠心病发病的独立预测因子。LDL-C增加0.26mmol/ L(10mg/dl),冠心病患病风险增加12%。血浆PAI-1基因的点突变和载脂蛋白-E基因的3个等位基因(α2/β3/α4)的多态性变异被认为是DM性肾病微血管和大血管并发症的危险因子。
过去对DM的心血管病变大都仅集中关注在冠心病方面,认为本病属冠心病范畴,主要累及冠状动脉及其主要分支,但近年来对这类患者进行动脉造影发现并未见冠状动脉病变,甚至尸检后也未见冠状动脉阻塞与心肌梗死。因此,在流行病学上,单纯以冠状动脉粥样硬化难以判定DM的心血管病变。通过无创伤性心功能检查、DM动物模型的研究以及心脏自主神经功能的测定,结合病理组织学观察,发现部分DM患者尽管发生严重的心力衰竭,但并不伴有心肌壁外冠状动脉硬化,因而称之为DM性心肌病。病程长的DM患者自主神经病变可使心脏的神经支配受到影响。DM患者由于冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心脏自主神经功能紊乱、心肌代谢异常、血液流变学改变和合并存在的高血压等,可导致心脏器质性和功能性改变。
糖尿病导致冠心病/心衰/猝死
冠心病
2型糖尿病(T2DM)患者冠心病充血性心力衰竭的发病率明显增加。常有PAI-1增加、纤溶活性降低、高三酰甘油血症和胰岛素抵抗,致使冠心病的患病风险增加。心血管疾病常见的危险因子如高总胆固醇血症、高血压和吸烟等,只能部分解释T2DM冠心病的发病率增加。患者氧化应激增强,使增多的致密型LDL易于沉积于血管壁,是致冠心病的一个重要危险因素。此外,长期高血糖可使冠脉血管平滑肌细胞迁移和增生,细胞内NADH/NAD+比值、磷酸酯酶D及蛋白激酶C活性增强,并使细胞内氧化应激增强,体内维生素E降低。应用普罗布考(probucol)、维生素E和calphostin C等抗氧化剂可使这一过程受抑制。因此,控制血糖、抗氧化剂治疗等均有利于降低机体的氧化应激,从而减少冠心病的发病。
充血性心力衰竭
T2DM患者特发性心肌病发生率明显增多,患者有严重充血性心力衰竭,而且难以控制。T2DM本身即可发生心衰(即使以前未患过冠心病或风湿性心脏病),可能是由于DM性心肌病所致。尸检时发现大冠状动脉通畅,肌间小冠状动脉有内膜增厚及炎性改变,并有胶原、三酰甘油及胆固醇沉积。这些发现提示T2DM在无冠脉受累时也可发生心肌病变。有些无明显心衰的T2DM患者左室功能下降,左室充盈压升高,而每搏排血量无改变,给DM性心肌病的诊断提供了依据。糖尿病心肌病患者多因微血管病变所致,而不是继发性代谢异常。微血管病变可导致心力衰竭或心源性休克,使心肌梗死的死亡率增加。左室肥大被认为是造成心肌缺血、心律失常和左室功能不全的一个独立危险因子。超声心动图、放射性核素及心室造影可检出左室的早期病变。T2DM患者所生婴儿大约半数有心脏扩大,并有心力衰竭,被认为是继发于母亲代谢改变的一种心肌病(可为暂时的)。还有一种梗阻性或非梗阻性心肌病,可能是因母体的激素作用所致。T2DM患者常有心电图改变,许多与并存的高血压及冠心病有关。还有无法解释的弥漫性T波异常,可能与T2DM性心肌病有关。
无痛性心肌梗死
T2DM患者由于心脏痛觉传入神经功能减退,发生心肌梗死时多呈无痛性,预后差。梗死后第1年死亡率高达25%,发生再梗死、心力衰竭及心律失常等并发症亦较多。T2DM患者不仅心肌梗死发生率增加,治疗也较复杂,梗死范围大,死亡率高。对无论有无T2DM的AMI伴应激性高血糖住院患者的回顾性调查发现,AMI后的应激性高血糖住院患者,死亡率更高,预后更差,这些患者即使不伴有T2DM,充血性心力衰竭或心源性休克的风险亦明显增加。
猝死
T2DM早期由于迷走神经受累,而交感神经处于相对兴奋状态,故心率常可增快。此种心率增快常较固定,不易受各种条件反射的影响。静息时若心率超过90次/分,应疑及T2DM性心脏自主神经病变可能。T2DM患者偶因各种应激如感染、手术和麻醉等猝死,临床上表现为严重的心律失常(如室性颤动、扑动等)或心源性休克,发病突然,患者仅感短暂胸闷、心悸,迅速发展至严重休克或昏迷状态,体检时血压明显下降、阵发性心动过速或心搏骤停,常于数小时内死亡。伴发感染时,则症状常被原发病所掩盖而贻误诊断和治疗。
糖尿病性心脏病的防治具有许多特殊性
首先是治疗糖尿病。生活有规律,忌烟酒,减肥至标准体重。饮食忌甜食及高胆固醇食物。通过上述措施T2DM仍不能控制,则使用口服降糖药或胰岛素。心血管并发症主要是高血压,过去以利尿、限钠等方法治疗,但可加重肾脏损害。近年认为ACEI和ARB效果较好。对于心力衰竭、心源性休克、肾衰竭、血管栓塞与严重感染应作相应处理。
心肌梗死
T2DM患者发生心肌梗死的治疗同一般非T2DM患者,如T2DM控制不良特别是酮症酸中毒时发生心肌梗死,应每天分次注射胰岛素或根据临床情况而决定用量,最好能使用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素治疗,每天或持续性监测血糖,使血糖维持在正常范围,避免低血糖发生而诱发心肌缺血和再次心肌梗死。心梗合并心衰时不能用苯乙双胍(降糖灵),因为此时血乳酸已升高,所以,再用苯乙双胍可导致乳酸性酸中毒。T2DM患者发生AMI时,伴随诱发的应激反应可使血糖明显升高,加重T2DM病情,故此时应将口服降糖药改为胰岛素治疗,有利于控制高血糖。
在对比研究心肌梗死后使用降血糖药物与病死率的关系时发现,使用口服降血糖药物,心肌梗死患者多死于早期的心室颤动,且其病死率均较胰岛素治疗组高。口服降血糖药物如磺脲类药物有减弱心肌收缩力的作用,增加传导纤维的自律性,两者都可增加心肌梗死的范围和严重程度,导致心室颤动。因此,T2DM患者AMI后,应立即开始胰岛素治疗,可降低病死率,并对心肌收缩力和传导纤维无影响。
T2DM患者并发AMI与非T2DM患者发生AMI在其余的处理原则和措施上基本相同。对ST段抬高明确诊断AMI的患者应尽快恢复心肌的血液灌注,挽救濒死的心肌,防止梗死范围扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,防止各种并发症,使患者较安全地渡过急性期,康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。特别要注意的是,绝对不能因等待血清心肌标志物检查结果而延迟再灌注治疗的时间。AMI的发生,冠脉血栓形成是主要原因(占90%以上),实行早期再灌注治疗,可使心肌再灌注,挽救濒死心肌,缩小梗死面积,减轻泵衰竭,降低病死率。在AMI的再灌注治疗中,时间就是生命,争时间就能使心肌存活。再灌注治疗包括静脉溶栓治疗和冠状动脉介入治疗(PCI)。常用的药物包括尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。
- 一般70kg的AMI患者可用UK约150万U,30分钟内静脉输注,梗死相关动脉90分钟开通率在53%~67.8%之间。使用低剂量UK(总剂量不低于120万U)与大剂量UK(总剂量不超过240万U)的开通率相当(67.3%和67.8%)。
- SK或重组SK150万U在60分钟内静脉滴注,应注意发热、寒战等过敏反应。
- rt-PA 100mg在90分钟由静脉给予:先静脉注入15mg,继而30分钟内由静脉滴注50mg,其后60分钟内再灌注35mg,国内也有报道用上述剂量的一半也能奏效。
上述溶栓剂是在促进全身纤溶亢进状态下,溶解血栓。用量小,溶栓效应差;用量大,易出血,其半衰期短(约15分钟),对栓龄长者及白色血栓疗效欠佳。此外,溶栓疗法用药时间只限于6小时内,以后作用不大,且费用昂贵。精制蝮蛇抗栓酶对8小时以后血栓仍有溶栓作用,且能缩小梗死面积,保护部分心外膜心肌,临床发现,其对12~24小时后的AMI仍有溶栓效应。由于患者体内处于高凝状态,易致心肌再梗死及梗死延展,而精制蝮蛇抗栓酶具有抗凝、溶栓、抗血小板聚集作用,因此,有学者认为精制蝮蛇抗栓酶不仅可用于早期溶栓,持续应用还能防止心肌梗死的再发及延展,被认为是目前最理想的溶栓剂。
AMI在有经验的介入术者和相关医务人员及有心血管造影设备的情况下可行经皮腔内血管成形术(PTCA),并可在PTCA的患者中施行支架术,效果优于单纯PTCA。AMI的介入治疗分为:①直接PCI;②先溶栓后立即介入治疗,或称易化性PCI,即先用半剂量的溶栓制剂或合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,然后再进行PCI;③挽救性PCI,也就是溶栓失败冠脉未再通,仍表现为明显胸痛,ST段无明显回落,应尽快进行急诊冠脉造影。对溶栓成功的患者即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处,且不良事件的发生率可能增加,此时若无缺血复发,可在7~10天进行择期冠状动脉造影,若病变适宜可行PCI。经皮冠状动脉成形加支架放置术能够有效地再通堵塞的冠状动脉,术后加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂,和常规药物溶栓相比,前者在1年内再发心肌缺血、心肌梗死、再需血管成形术和死亡均显著减少。
心律失常
处理与非T2DM患者并无差异,仅须注意用药时对T2DM和AS的影响,在治疗心律失常时必须兼顾T2DM的治疗,在使用胰岛素、降糖药和抗心律失常药物时宜慎重考虑其不良反应。
心力衰竭
治疗原则与非T2DM患者相同,针对病理生理的异常进行相应的治疗措施,主要包括减轻心脏负荷和增强心肌收缩力。为减轻心脏负荷,患者需要休息,限制体力和心理活动,控制钠盐摄入,应用利尿药和血管扩张剂;为增强心肌收缩力可选用洋地黄类药物及其他正性肌力药物。治疗过程还需注意某些药物对糖代谢的影响和其与降血糖药物的相互作用,如噻嗪类利尿剂有升血糖作用,但停药后血糖即恢复正常。对伴有肥胖、高血压、冠心病、脑动脉硬化的老年人尤应注意抗心力衰竭药物的升糖作用,还应防止发生低血糖、低血钾、直立性低血压和高血脂等。合并心力衰竭时,要及时应用胰岛素,因为胰岛素不仅可对抗应激状态下的高血糖,也可由于血糖下降,细胞外液容量减少,从而改善心力衰竭。ACEI可使左室功能不全得到改善,能明显减少T2DM患者中这些具有心脏射血分数低或心衰的高危人群死亡、心肌梗死和卒中等的发生率。