糖尿病心肌病的诊断与鉴别诊断

糖尿病心肌病的临床诊断首先要结合患者糖尿病病史,在没有冠心病、高血压及瓣膜病基础上,患者存在心力衰竭临床表现,心力衰竭可以为舒张性或(和)收缩性,据此临床可以考虑糖尿病心肌病的诊断。收缩性心力衰竭的临床诊断较为容易,而舒张性心力衰竭较困难,早期以舒张性心力衰竭为主。

根据患者典型心衰的临床表现,结合X线胸片及超声心动图等辅助检查结果可以作出舒张性心力衰竭的临床诊断。

1998年欧洲心脏病学会提出了舒张性心力衰竭的诊断标准,包括:①存在充血性心力衰竭的症状及体征,例如劳累性呼吸困难、奔马律、肺部湿啰音等;②左心室收缩功能正常或轻度减低,左心室舒张末期容积及容积指数正常;③存在左心室松弛异常的证据,包括左心室舒张末期压力增高等。

ACC/AHA关于临床舒张性心力衰竭的诊断标准是:存在典型的心力衰竭的症状和体征,左心室射血分数正常,超声心动图检查没有瓣膜性心脏病的征象。

血BNP升高可以协助诊断及与其他原因引起的呼吸困难进行鉴别。

2001年Vasan和Levy提出了舒张性心力衰竭肯定、很可能和可能的诊断标准,并且需要排除瓣膜病、肺心病及容量负荷过重等引起的心力衰竭。肯定的舒张性心力衰竭标准包括:有明确的症状、胸片变化、对利尿剂的治疗反应等,发生心力衰竭事件的3天内左心室射血分数≥50%,并且有舒张功能障碍的客观依据。很可能舒张性心力衰竭的诊断标准包括:明确的心力衰竭的临床表现及发病3天内左心室收缩功能正常,但缺乏左心室舒张功能异常心导管检查的客观证据。可能的舒张性心力衰竭的诊断标准包括:有明确的心力衰竭的临床表现,发生事件的3天内左心室收缩功能正常,无左心室舒张功能异常的心导管检查客观证据。但是这些标准过于复杂,并不适合临床使用,也有人认为,只要患者满足以下条件即可诊断舒张性心力衰竭:充血性心力衰竭的症状与体征,左室射血分数≥50%,即不用测定舒张功能指标,就可以作出舒张功能异常的诊断。这些指标的制订也是在临床经验及研究的基础上作出的。

糖尿病心肌病的早期患者并无特殊的症状,一旦出现舒张性心力衰竭时,临床上需要与其他原因引起的胸闷、呼吸困难等进行鉴别,特别是其他原因的心脏病进行鉴别。如果出现胸腔积液,还应当与其他原因的胸腔积液进行鉴别。

糖尿病心肌病患者出现收缩性心力衰竭时需要与其他原因引起的心力衰竭进行鉴别,例如冠心病、高血压及老年性心脏瓣膜病变引起的心力衰竭,而临床实践中以上疾病又常与糖尿病相伴随,所以临床鉴别存在一定的困难,有时也难以完全分开,要根据冠脉造影结果,冠脉病变存在与否及冠脉病变程度,结合超声心动图检查心脏室壁运动、瓣膜病变情况,进行综合分析,仔细甄别,或者判断是以哪种疾病引起的为主,但是一旦出现了收缩性心力衰竭,药物治疗原则基本相似,但对于瓣膜病及冠心病引起的心力衰竭可能需要手术治疗或冠脉血运重建以期待改善预后。

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