糖尿病心肌病临床、症状表现

临床症状

研究提示,年轻的糖尿病患者在发病后8年出现心脏舒张性功能异常,而收缩性功能异常在发病后18年才出现。糖尿病心肌病的主要临床表现为心力衰竭,早期以舒张性心力衰竭为主,随着病程的进展,后期出现收缩性心力衰竭。

早期临床表现主要为舒张性心力衰竭,患者出现活动后胸闷、气短、运动耐力下降。当出现应激时,可以出现急性肺水肿表现,表现为呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、低氧血症;胸腔积液较收缩性心力衰竭更常见,老年人、女性、高血压、房颤患者更多见。

体格检查

根据患者病情的严重程度临床表现变化很大,所以体检时发现的体征也有很大不同。有明显心力衰竭症状时体检可见呼吸困难、发绀;颈静脉充盈;明显肺水肿时肺部呼吸音减低,双肺可以闻及干湿性啰音,开始以下肺部明显,也可以有哮鸣音;早期心界大小正常,后期心脏扩大,心率增快,可闻及奔马律,心尖部可以闻及收缩期杂音。肝脏肿大,下肢水肿。

实验室检查

1)心电图:常规心电图检查多数并无特殊表现,可有非特异性ST-T改变,如果伴有高血压,可有左心室肥厚表现,左心房P波可见。心衰时可以出现窦性心动过速。

2)生化检查:常规检查血及尿常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖等。B型脑钠肽(BNP)的检测对于诊断心力衰竭具有重要意义。心腔内压力增高时,心室肌产生BNP,因而检测血中的BNP和N-Pro-BNP的浓度是判断左心室心功能不全和容量负荷过重的一个重要指标,支持这一观点的学者认为,BNP>100pg/ml对心衰诊断有重要价值,特别是未经治疗的心衰患者,并且与血管事件的发生相关。也有学者认为,BNP的个体差异很大,特别是老年人较高,并且许多疾病时升高,而这些患者并无心衰存在,诊断心衰时BNP的标准难以界定,部分患者虽然BNP在非诊断范围内,但却有明显的心衰表现,所以认为它对心衰的诊断价值不大。

3)X线胸片:常规X线胸片是临床应用最为广泛简便的判断心功能的方法,为临床提供简便可靠的心衰证据。心脏大小可以正常,特别是早期阶段,后期出现心脏扩大;肺部有淤血、肺水肿、胸腔积液,舒张性心衰时胸腔积液较收缩性心衰时更为明显。了解肺部疾病情况。多次胸片检查结果可以评断治疗效果。

4)超声心动图检查:糖尿病心脏的早期结构及功能的改变包括:左心室壁增厚,左心室质量指数增加,与年龄相关的射血分数下降及与舒张期左心室内径的增加。糖尿病心肌病的早期阶段在二维超声心动图检查心脏收缩与舒张功能正常时,多普勒或组织多普勒成像技术已经可以发现总体收缩与舒张功能异常,进而可见运动时心脏的变时性降低,随着病程的进展,出现休息时局部室壁运动障碍及整体功能异常。

心肌舒张功能异常是指心脏在舒张期心肌的舒张能力异常。心脏的舒张期分四个部分。舒张功能异常原因包括心脏被动的心肌舒张顺应性降低,或者是心肌的主动舒张能力降低。

超声心动图通过测定反映心室充盈早期功能的E峰及反映晚期舒张功能的A峰,判断心室舒张功能,首先反映舒张功能的是E/A比值,第一种舒张异常叫做延迟舒张,E/A<1;第二种异常为舒张与顺应性均异常,表现为E/A>1,为假性改善,是由于左心房压力增加代偿了舒张的减慢。第三种异常叫作限制性充盈,是由于左心室顺应性严重降低的结果,表现为E/A>1。

组织多普勒成像技术(DTI)可以测定心肌收缩速度,评价心室的等容收缩与舒张。肺静脉血流图分析用于评价左心室舒张异常,S波发生在左心室的收缩期,D波发生在左心室舒张期,反应心室的充盈,A波发生于心房收缩时,代表了左心室的顺应性。

超声心动图检查可以提供左心室的大小、室壁运动幅度、整体射血分数、心脏瓣膜关闭与开启情况。当左心室收缩功能异常时,左心室整体或局限性室壁运动异常,左心室容积增加,左心室射血分数降低。负荷超声心动图检查能够发现潜在的心肌缺血。

5)放射性核素心室造影及心肌灌注显像:放射性核素心室造影同样可以测定左心室容积、心室快速充盈时间、等容舒张时间、快速充盈占整个舒张充盈的相对比例,但是不能评价舒张期和充盈期左心室压力和容积变化;能够测定左心室射血分数,室壁运动幅度,明确室壁异常。心肌灌注显像可以发现心肌缺血及心肌梗死,评价存活心肌,进而判断冠心病的存在与严重程度。

6)磁共振显像(MRI):磁共振显像可以测定左心室容积、射血分数、舒张功能及心肌血流灌注情况。对于心肌结构及功能判断有帮助。此外,磁共振心肌标测可以测定左心室心肌的旋转和移位。收缩时,心尖部心肌呈逆时针方向旋转,心底部心肌呈顺时针方向旋转,可以用于评价心肌松弛和舒张早期充盈。

7)心导管检查:心导管检查可以测定心腔内的压力及容积,它依然是诊断心脏舒张功能的“金标准”,但是它具有一定的创伤性,还可以测定左心室dp/dt,测定左心室充盈时间。舒张时间常数是目前测定舒张速率的唯一可靠方法;等容舒张时间,最大负性dp/dt受心率、最大收缩压等因素影响,不能真正反映左心室舒张。左心室造影检查可以明确左心室收缩功能,测定左心室射血分数,判断室壁运动情况,二尖瓣反流与否,为鉴别舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭提供依据。冠状动脉造影检查可以明确冠脉病变存在与否,以及病变部位及程度,并决定治疗的策略。

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