糖尿病并发冠心病心力衰竭的治疗

糖尿病患者由于患急性或陈旧性心肌梗死,或冠心病缺血性心肌病时表现为急性或慢性心力衰竭,部分患者是以心力衰竭作为冠心病的首发表现,特别是老年人。可以表现为收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭。一旦出现心力衰竭,患者的远期预后差,2年死亡率高达30%。心力衰竭的治疗原则是降低死亡率、改善生活质量。

首先是糖尿病及冠心病的治疗。糖尿病患者血糖的良好控制可以减少微血管病变的发生与发展。冠心病存在心肌缺血或存在冬眠心肌时,通过冠脉介入手段或外科手术达到血运重建,解决大血管病变引起的心肌供血不足,恢复心肌的收缩功能及舒张功能。如果不能够进行冠脉的血运重建治疗,可以通过药物治疗改善冠脉血管的血流供应及减少心肌耗氧。

减轻心脏前后负荷,改善心力衰竭症状。如果存在钠水潴留,有肢体水肿或肺部淤血存在,可以给予静脉或口服利尿剂,减轻心脏负荷,改善症状。袢利尿剂或噻嗪类利尿剂均可以根据病情选用。注意监测血电解质水平,特别是血钾及血镁水平,低钾及低镁血症者容易发生室性心律失常,可以同时补钾治疗或给予保钾利尿剂治疗。保钾型利尿剂螺内酯不但有保钾利尿作用,近年来的临床试验显示,能够改善心力衰竭患者预后,进一步降低心衰患者的死亡率。硝酸酯类药物可以通过降低前后负荷,能够改善患者的心力衰竭的症状,长期使用对预后有益。急性肺水肿患者可以静脉注射硝普钠,快速降低患者的心脏前后负荷,特别是对于伴有血压升高明显的患者效果更为显著。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在充血性心力衰竭患者治疗中的地位已经得到充分肯定。心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,引起外周阻力增加,钠水潴留,交感神经系统激活。长期使用可以降低患者的死亡率,减少因心衰而再住院的风险。根据血压水平逐渐增加剂量,达到最大耐受量。ACEI对有肾脏保护作用,减轻微量白蛋白尿,常用的ACEI药物均可以使用。ARB通过对血管紧张素Ⅱ受体的拮抗作用,起到降压作用,可以降低后负荷,减缓心室肥厚,改善心功能,提高射血分数,死亡率降低,同时也有肾脏保护作用,减少患者蛋白尿,并且没有ACEI常见的咳嗽等副作用,剂量也要从小剂量开始,逐渐增加到最大耐受量。常用的ARB有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦及厄贝沙坦等可供临床选择。

β受体阻滞剂对心力衰竭的治疗已有多项临床试验证明,目前关于心力衰竭治疗指南中,明确了β受体阻滞剂的治疗地位,可以降低死亡率,改善预后,减少再住院率及提高运动耐量。常用的有美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛等。要从小剂量开始,根据患者的心力衰竭症状、血压水平、心率等逐渐增加剂量,一般每2周调整一次,如果增加剂量后心衰症状加重或血压下降,可以减量至以前的剂量,必要时停药观察,根据需要重新从小剂量开始。例如,卡维地洛起始剂量3. 125mg,2次/日,逐渐增加到25mg/次,2次/日。

洋地黄类药物曾经是治疗心力衰竭的主要药物,可增强心肌收缩力,改善患者心衰症状。临床试验结果并未发现死亡率降低,但是因心衰再住院率下降。毛花苷丙0. 2~0. 4mg,静脉注射。需要口服用药者,给予地高辛0. 25mg/d,定期检测血浆地高辛浓度,防止洋地黄中毒。

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