糖尿病并发冠心病心力衰竭的治疗

糖尿病患者由于患急性或陈旧性心肌梗死，或冠心病缺血性心肌病时表现为急性或慢性心力衰竭，部分患者是以心力衰竭作为冠心病的首发表现，特别是老年人。可以表现为收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭。一旦出现心力衰竭，患者的远期预后差，2年死亡率高达30%。心力衰竭的治疗原则是降低死亡率、改善生活质量。

首先是糖尿病及冠心病的治疗。糖尿病患者血糖的良好控制可以减少微血管病变的发生与发展。冠心病存在心肌缺血或存在冬眠心肌时，通过冠脉介入手段或外科手术达到血运重建，解决大血管病变引起的心肌供血不足，恢复心肌的收缩功能及舒张功能。如果不能够进行冠脉的血运重建治疗，可以通过药物治疗改善冠脉血管的血流供应及减少心肌耗氧。

减轻心脏前后负荷，改善心力衰竭症状。如果存在钠水潴留，有肢体水肿或肺部淤血存在，可以给予静脉或口服利尿剂，减轻心脏负荷，改善症状。袢利尿剂或噻嗪类利尿剂均可以根据病情选用。注意监测血电解质水平，特别是血钾及血镁水平，低钾及低镁血症者容易发生室性心律失常，可以同时补钾治疗或给予保钾利尿剂治疗。保钾型利尿剂螺内酯不但有保钾利尿作用，近年来的临床试验显示，能够改善心力衰竭患者预后，进一步降低心衰患者的死亡率。硝酸酯类药物可以通过降低前后负荷，能够改善患者的心力衰竭的症状，长期使用对预后有益。急性肺水肿患者可以静脉注射硝普钠，快速降低患者的心脏前后负荷，特别是对于伴有血压升高明显的患者效果更为显著。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在充血性心力衰竭患者治疗中的地位已经得到充分肯定。心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起外周阻力增加，钠水潴留，交感神经系统激活。长期使用可以降低患者的死亡率，减少因心衰而再住院的风险。根据血压水平逐渐增加剂量，达到最大耐受量。ACEI对有肾脏保护作用，减轻微量白蛋白尿，常用的ACEI药物均可以使用。ARB通过对血管紧张素Ⅱ受体的拮抗作用，起到降压作用，可以降低后负荷，减缓心室肥厚，改善心功能，提高射血分数，死亡率降低，同时也有肾脏保护作用，减少患者蛋白尿，并且没有ACEI常见的咳嗽等副作用，剂量也要从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量。常用的ARB有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦及厄贝沙坦等可供临床选择。

β受体阻滞剂对心力衰竭的治疗已有多项临床试验证明，目前关于心力衰竭治疗指南中，明确了β受体阻滞剂的治疗地位，可以降低死亡率，改善预后，减少再住院率及提高运动耐量。常用的有美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛等。要从小剂量开始，根据患者的心力衰竭症状、血压水平、心率等逐渐增加剂量，一般每2周调整一次，如果增加剂量后心衰症状加重或血压下降，可以减量至以前的剂量，必要时停药观察，根据需要重新从小剂量开始。例如，卡维地洛起始剂量3. 125mg，2次/日，逐渐增加到25mg/次，2次/日。

洋地黄类药物曾经是治疗心力衰竭的主要药物，可增强心肌收缩力，改善患者心衰症状。临床试验结果并未发现死亡率降低，但是因心衰再住院率下降。毛花苷丙0. 2～0. 4mg，静脉注射。需要口服用药者，给予地高辛0. 25mg/d，定期检测血浆地高辛浓度，防止洋地黄中毒。

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