糖尿病并发冠心病的危险因素控制

血脂异常

无论现在是否伴有糖尿病,血脂异常的治疗对于冠心病患者均非常重要。对于年龄大于40岁的糖尿病患者或小于40岁但伴有其他危险因素者,需要进行降脂治疗。糖尿病患者血脂治疗的目标为LDL-C<100mg/dl或降低30%~40%,甘油三酯<150mg/dl,高密度脂蛋白高于40mg/dl。对于糖尿病高危患者LDL-C<70mg/dl。血脂异常以胆固醇升高为主的患者,治疗要以他汀类药物为主;混合型血脂异常者,如果甘油三酯水平升高不明显者,例如甘油三酯<500mg/dl者,主要还是以他汀类药物治疗为主;如果>500mg/dl,患者有发生胰腺炎的危险,所以要先降低甘油三酯水平,可以使用贝特类药物,当甘油三酯降低到理想水平后再给予他汀类药物降低胆固醇。他汀类与贝特类药物的联合使用可增加肝脏损伤及肌溶解的发生,目前尚无统一的合用方案,临床上要特别小心副作用增加危险。CETP抑制剂torcetrapib可以明显升高血清HDL-C水平,特别是与他汀类药物联合应用时,能够在显著降低LDL-C的基础上全面改善血脂异常,但它对于动脉粥样硬化斑块逆转的作用尚需进一步临床试验结果证实。

高血压

约75%的2型糖尿病患者有高血压,与无高血压的糖尿患者群比较,男性糖尿病患者发生心血管病的危险增加约2~3倍,女性增加3~5倍。高血压合并糖尿病与无高血压的糖尿病患者比较,心血管事件、心血管死亡率和全因死亡率均成倍增加。因此,糖尿病合并高血压的患者要同时控制血压及血糖水平。该类人群的降压目标也更为严格,JNC-7指南中指出,合并糖尿病的高血压患者血压应控制在130/80mmHg以下;AHA及ADA发布的糖尿病患者心血管疾病预防指导中指出,糖尿病患者应每次接诊时测量血压,一旦发现患者收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg,应当在另一天再次确认。糖尿病患者的血压应当控制在130/80mmHg以下,不管是否伴有高血压。血压在130~139/80~89mmHg时开始调整生活习惯方式,包括控制体重、增加运动、限制乙醇的摄入、减少钠盐、增加蔬菜及低脂乳品摄入,单纯的生活方式干预时间为3个月,血压如果没有达标,应当进行药物治疗。

高血压是冠心病的重要危险因素。对于高血压合并糖尿病患者降压并达到安全的最低水平以减少心血管不良事件发生,而不是将降压药物的功效等级排名,并且大多数患者需要两种以上的药物联合使用以使血压达到130/80mmHg以下。老年高血压患者的降压治疗要逐步进行,避免并发症的发生。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI及ARB以及钙拮抗剂均有利于降低糖尿病患者心血管疾病的发生。高血压合并糖尿病时优先于采用ARB或ACEI作为初始药物。临床试验荟萃分析结果显示血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂与传统的降压药物β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂比较,可使高血压患者新发糖尿病的风险降低约20%,而钙拮抗剂可以使这种风险降低约16%。但是,前瞻性ACEI干预新发糖尿病的试验结果,与安慰剂比较,ACEI药物雷米普利降低新发糖尿病及死亡9%,但两组差异不明显。

因此,对于药物预防糖尿病的问题提出了质疑,是否存在药物以外的导致糖尿病的更重要的危险因素存在?对于一组研究随访5. 5年的新发糖尿病患者进行多因素回归分析发现,新发糖尿病与空腹血糖水平、体重指数、血清甘油三酯和收缩压的升高显著相关。β受体阻滞剂存在引起低血糖和减少胰岛素分泌的危险,但是可以降低再梗及心脏死亡危险,并且对于2型糖尿病的合并症也没有增加,非选择性的β受体阻滞剂卡维地洛可以改善胰岛素敏感性。阿替洛尔与噻嗪类利尿剂治疗显著升高新发糖尿病的风险,这并不依赖于其他危险因子而独立存在。FPG是最强的预测因子,当FPG超过5mmol/L时,每增加1mmol/L,风险增加5. 8倍。对于伴有代谢综合征的患者,应当避免β受体阻滞剂与利尿剂的合用。

血糖控制

严格控制糖尿病患者的血糖水平可以减少微血管并发症,但是良好的血糖控制能否减少心血管事件及血糖控制的水平如何未知。临床流行病学研究提示,HbA1c每增加1%,1型及2型糖尿病患者心血管的相对危险性分别增加15% 与18%,HbA1c降低,心血管风险也有下降趋势,但是目前并无临床试验可以提供确凿证据证明干预血糖可以降低心血管疾病的危险。美国糖尿病协会(ADA)建议HbA1c应当达到<7%,如果没有低血糖反应,HbA1c应当尽可能控制在<6%。1型糖尿病患者的总体心血管风险要低于2型糖尿病患者,部分原因为1型糖尿病患者更年轻,心血管危险因素的发生率更低,对于1型糖尿病患者的建议与2型糖尿病相同。

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