糖尿病患者冠心病的预防

糖尿病患者心血管疾病的预防包括多个方面。美国心脏病协会与美国糖尿病协会分别对心血管疾病的预防提出了指南。80%的糖尿病患者可能死于大血管并发症。对于没有冠心病病史的糖尿病患者,其心血管事件的发生与冠心病患者相似。在过去的10多年时间里,糖尿病患者心血管事件的发生率似有下降,但是预防策略的具体实施仍有很多工作需要进行。

生活方式的干预是糖尿病心血管疾病预防的重要内容。包括饮食习惯的改变,减少脂肪和总热量的摄入,增加纤维素摄入,减轻和控制体重。

适当增加体力活动,对于控制血糖水平及减轻并保持理想的体重都有帮助。

阿司匹林是预防糖尿病患者心血管疾病的最为经济有效的手段。对于糖尿病伴心血管危险性高的患者,包括年龄在40岁以上、高血压、吸烟、血脂异常及冠心病病史等危险因素时,应该给予阿司匹林75~162mg/d作为一级预防措施。已经伴有心血管疾病患者,阿司匹林作为二级预防药物,可以降低近期死亡及再次心肌梗死的发生。

血压的控制在糖尿病患者中尤为重要。血压升高是糖尿病大血管并发症的危险因素。血压的控制与血糖水平的控制比较,血压水平的降低对于预防心血管事件的作用更为明显。目前高血压治疗指南中建议:糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下,并且降压药物治疗与行为干预要同时进行。药物的选择应首先考虑ACEI及ARB类药物,但是多数患者需要两种以上的降压药物联合使用,方能达到以上目标血压水平。

糖尿病患者常伴有血脂代谢异常,通常为高甘油三酯,HDL-C降低,LDL-C升高并不明显,但是临床试验充分证明,糖尿病患者使用他汀类药物降低LDL-C水平可以明显减少冠心病事件的风险,贝特类药物的临床试验结果不一致。对于成年人每年应该检测一次血脂水平。年龄在40岁以上的糖尿病患者,即使没有心血管疾病,有一个以上或多个危险因素存在时,LDL-C水平也应降低到100mg/dl(2. 6mmol/L)以下,如果基础LDL-C水平低于100mg/dl,在评价危险因素及临床判断基础上进行他汀类药物治疗。对于已经明确诊断为冠心病、缺血性卒中的糖尿病患者,根据2007中国成人血脂异常防治指南建议,该类人群属于极高危患者,LDL-C水平应当控制在80mg/dl以下,以减少心血管事件的发生。

吸烟能够增加心血管疾病的危险已经达成共识,如果伴有糖尿病,心血管疾病的危险将进一步增加。戒烟可以降低死亡率,使心血管疾病死亡率有下降趋势。对于所有糖尿病患者均应该询问吸烟病史,对患者进行戒烟的教育与戒烟指导,制订计划,精神鼓励,定期随访,必要时使用药物帮助戒烟,新的戒烟药物不久将进入临床使用。

糖尿病患者严格控制血糖水平可以减少微血管并发症,控制血糖能够减缓动脉硬化的发展,降低心血管事件发生的危险,但是对于降低心血管事件的血糖水平是多少,尚不十分清楚,目前一般建议糖化血红蛋白水平在7%,尽可能控制在接近6%。对于强化控制血糖水平治疗对于心血管事件影响的临床试验正在进行中。急性心肌梗死患者处于急性期时,建议应用胰岛素治疗,有利于控制血糖水平的平稳,与常规口服降糖药物治疗比较,胰岛素治疗可以降低急性心肌梗死1年的死亡率,改善预后。严格的血糖控制还可以减少肾脏病变及对心血管疾病的风险产生有利的影响,而糖尿病肾病能够加速心血管疾病的发生,由此可见,强化血糖的控制与检测是治疗的重要措施。(孙福成)

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