代谢综合征的治疗目标是降低心脑血管疾病和2型糖尿病的患病风险。改变不良生活方式是基础治疗,药物治疗是补充和辅助方法。对代谢综合征的每一个组分进行有效的干预,达到控制。
改变不良生活方式
改变不良生活方式(therapeutic lifestyle changes,TLCs),可以预防糖尿病和心血管疾病。如果要遵从在临床试验中采用的方式,不仅难以维持,而且费用高昂,性价比令人质疑。尽管如此,生活方式干预仍然是高性价比,优于一些药物干预。早期的大庆研究表明,饮食和运动干预能够减少IGT向T2DM转化。美国糖尿病预防计划研究(DPP)和芬兰糖尿病预防试验(finnish diabetes prevention trial,FDPT)又先后验证了这一结果。严格遵从生活方式干预3年,糖尿病发病降低58%。
改变生活方式应该按照组织计划完成,内容包括健康宣教,减少总热量和脂肪(占总热量的30%以内)摄入,定期适当的运动以及定期咨询[如患者自我管理教育(daibetes management self education,DMSE)]等。目标是获得长期的减轻体重,比基线体重降低5%~7%。生活方式干预是减轻体重的主要治疗方式,有A级证据支持。
应向患者推荐医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT),由专业营养师为患者制定个体化的饮食建议,并负责实施。饱和脂肪酸应低于总热量的7%。对于超重或肥胖者,不推荐低碳水化合物饮食(<130g/d)。米、面等主食量要保证,多吃蔬菜,限制肉食(尤其是猪肉及猪肉制品),控制香蕉、苹果等甜度高的水果。
运动要求。在身体情况允许时,每周要有中等强度的有氧运动(达到最大心率的50%~70%),和(或)每周90分钟大运动量的有氧运动(达到最大心率的70%)。可以安排在每周3天以上,避免连续2天没有运动。运动形式不限,以身体能够适应的均可以,如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。
药物干预
调脂药物
降低LDL-c是首要目标,应选择他汀类药物。
2002年ATPⅢ建议,有冠心病及相关性病等危症时,LDL-c目标值<100mg/dl(2. 6mmol/L);有2个或以上危险因素时,LDL-c目标值<130mg/dl (3. 4mmol/L);0~1个危险因素时,LDL-c目标值<160mg/dl(4. 1mmol/l)。冠心病等危症包括:
1)动脉硬化疾病:①外周动脉疾病(PAD),ABI<0. 9;②颈动脉疾病(carotid artery disease),内中膜增厚(IMT)与理论上与冠心病危险性有关,但囿于检测费用高、实用性不佳以及检测方法难以标准化,所以不推荐作为治疗时用作常规检测项目。无症状的颈动脉狭窄<50%,新冠心病的危险性也会增加;③腹主动脉瘤。
2)糖尿病
3)有多种危险因素(2个以上)的高危人群。危险因素包括:吸烟、高血压(Bp≥140/ 90mmHg或正在服用降压药物)、低HDL胆固醇(<40mg/dl)、早发冠心病家族史(男性一级亲属冠心病发病年龄<55岁;女性一级亲属冠心病发病年龄<65岁及年龄(男性≥45岁;女性≥55岁)。
2007年ADA糖尿病医疗保健标准中,糖尿病患者没有合并冠心病时,LDL-c<100mg/dl(2. 6mmol/l)(A级);合并冠心病时,应使LDL-c降低30%~40% (A级),通过增加他汀类药物剂量使LDL-c<70mg/ dl(1. 8mmol/L)(B级)。常用药物及起始剂量为辛伐他汀(atorvastatin)20~40mg、阿托伐他汀(simvastatin)10mg、普伐他汀(pravastatin)40mg、洛伐他汀(lovastatin)20mg及氟伐他汀(fluvastatin)40mg等(下两表)。
糖尿病患者应用他汀类预防冠心病临床试验:亚组分析
*统计学意义:P<0. 05
甘油三酯和高密度脂蛋白-胆固醇控制标准:TG 150mg/dl(1. 7mmol/L),HDL-c男性40mg/dl (1. 0mmol/L),女性50mg/dl(1. 29mmol/L)。贝特类药物能够降低TG,升高HDL-c,能够降低冠心病患者心血管事件。
降压药物
糖尿病患者血压达标:130/ 80mmHg。当血压≥140/90mmHg时,建议应用ACEI、ARB、β受体阻断剂、利尿剂以及钙拮抗剂(A级证据),治疗方案中应包括ACEI或ARB。如果一种不能耐受,换用另外一种。此外,联合利尿剂有助于血压达标(E级证据)。在应用ACEI、ARB或利尿剂时,定期监测血钾水平。1型糖尿病患者合并高血压和尿蛋白时,ACEI能够延缓糖尿病肾病的进展(A级证据)。2型糖尿病合并高血压和微量尿蛋白时,ACEI和ARB均可以延缓微量白蛋白尿的进展(A级证据)。2型糖尿病合并高血压、大量尿蛋白及肾功能不全时,ARB可以延缓肾病的进展(A级证据)。