糖尿病患者手术后的处理

手术结束患者回病房后,应继续密切监测血糖变化,控制血糖大幅度波动。每4小时测指尖血糖,每日抽血查血糖1次,以便对照;进食后改为三餐前血糖检测。禁食期间主要经静脉补充胰岛素,葡萄糖与胰岛素比例2~4g∶1U,仍控制血糖在10. 0mmol/L(180mg/dl)以下、不低于6. 1mmol/L (110mg/dl)为宜。

手术后的禁食期是大中型手术后处理的一个重要时期。这一时期,肝、肌肉等主要利用储存糖的器官功能差,胰岛素分泌少,应激激素分泌亢进,糖原异生增加,不能饮水更易引起血浓缩,因此手术后容易发生高血糖高渗性脱水或昏迷,或酮症酸中毒;另一方面,葡萄糖摄入量不足又会发生低血糖、饥饿性酮症。电解质的不足导致的低钠血症,也会引起食欲不振、全身无力,甚至意识模糊、低钾血症可引起心律失常。故术后更应密切观察血糖和尿糖、血压、心律、心率和血电解质及pH值等。在经口进食之前,继续用G-I-K混合液治疗,每日提供葡萄糖150~200g(600~800kcal热量),葡萄糖与胰岛素的比例是3~5g∶1U,使血糖不超过11. 1mmol/L(200mg/dl)。如果禁食期超过48小时,要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸。乳化脂肪虽然可以提供高能量,但在高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者会出现酮血症,要慎用。禁食解除后,停用G-I-K混合液,逐步改用每日3次餐前皮下注射胰岛素,剂量参考静脉注射时的日总量。手术前不需要胰岛素治疗的患者,也不应该骤停胰岛素,而是根据血糖值逐渐减量,直到每日所需胰岛素低于20U,血糖水平仍维持很好时,可以恢复原来的非胰岛素治疗。

对于较大的手术,除了术前和术中预防使用抗生素,术后也应该给予抗生素,维持血中有效的抗生素浓度,以预防感染。术后严密注意感染的发生,观察体温、白细胞的变化,手术局部的症状和体征,及时发现感染的迹象,随时加以处理。糖尿病患者术后出现心血管及肾脏并发症机会较大,应着重观察心肾功能的变化,预防发生多器官功能衰竭。

糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养,胃肠道手术患者因胃肠道病变及术前肠道准备和术后禁食,往往使患者营养的摄取及吸收发生障碍,因此存在不同程度的营养不良。而部分医生错误地认为糖尿病患者应控制糖量摄入,所以连正常的生理需要量都未补足,从而造成患者抵抗力下降,容易发生感染和切口愈合困难。因此术后给予适当的代谢支持对患者的恢复非常重要,但不适当的营养支持,不但达不到营养支持的目的,甚至会引起更多的代谢紊乱。糖尿病患者术后每日补给的葡萄糖不应少于150g,并补充足量维生素,尤其是维生素C。通常给予全胃肠外营养(TPN),按105~126kJ/kg·d,葡萄糖和脂肪乳的比例为1~2∶1,热量和氮的比例为630kJ∶1g,葡萄糖和胰岛素的比例为2~4∶1,每日测血糖4次,根据测定值调整胰岛素的用量,使患者尿糖保持在±~++。在病情许可的情况下,尽早过渡到胃肠内营养,同时调整静脉营养及胰岛素用量。

全胃肠外营养(TPN),其成分包括水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、微量元素和电解质。由于TPN以高渗葡萄糖作为主要能源,容易给糖尿病患者带来某些不良的影响,主要包括:①高血糖及高渗性并发症;②CO2产生过多;③静息能量消耗增加;④机体脂肪增多,而蛋白质持续分解消耗;⑤去甲肾上腺素分泌增加导致心动过速。因此对糖尿病患者TPN支持时的糖代谢紊乱要有足够的认识,并要及时予以处理。

糖尿病患者围术期TPN支持时,高血糖症不可避免,但要防止血糖过高,即血糖大于13. 9mmol/L(250mg/dl),这种高血糖不仅代谢紊乱严重,而且容易威胁生命,因此一定要避免发生这种情况。可采用的措施有:

  1. 适当减少每天TPN支持中高渗葡萄糖的摄入量,使之与10. 0mmol/L(180mg/dl)血糖水平相对应。
  2. 增加外源性胰岛素的补充,可按每2~4g葡萄糖给予1U胰岛素。
  3. 应将外源性胰岛素用微量注射泵持续定量注入,可根据血糖检测结果随时调整胰岛素剂量。如将胰岛素混于营养液中输注不利于胰岛素剂量的调整,而且聚氟乙烯输液袋可吸附胰岛素而降低其疗效。
  4. 配备快速血糖仪,2小时检测一次血糖值,使得胰岛素调整有的放矢。

既往无糖尿病病史的患者,血糖已轻度升高,虽未达到糖尿病标准,但手术创伤和TPN营养支持将导致严重的糖代谢紊乱,如未能及时发现和处理,容易产生非酮症高血糖高渗性昏迷,进而危及患者的生命。因此对大手术及TPN支持的患者应经常进行血糖监测,以期早期发现非酮症高血糖高渗性昏迷。

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