肥胖的手术治疗

近年,对糖尿病伴严重肥胖的患者进行手术治疗获得了良好疗效。2009年11月在罗马举行的“糖尿病手术峰会”(Diabetes Surgery Summit)上,发布了有关“胃肠道手术治疗T2DM的临床建议”声明共识,提出了具体的手术适应证,对规范这类患者的治疗提供了依据。然而是否适用于中国人群尚存在疑问。

手术治疗伴有多种高危因素的重型肥胖

手术治疗肥胖的建议指征为:①BMI超过40kg/m2;②BMI 36~40kg/m2且伴有严重并发症,或亚洲患者BMI≥30kg/m2,经过严格的饮食、运动和药物治疗,体重不减或有增加趋势,并存在一种以上肥胖并发症者;③严重肥胖至少存在5年以上,非手术治疗不能使体重减轻;④无酒精中毒和重大精神病史。

“糖尿病手术峰会”文件指出:对于BMI≥35kg/m2、生活方式干预及药物治疗无效且适合手术的患者,可以考虑采用胃肠转流术(RYGB)、腹腔镜调节式胃束带手术、胆胰管分流术治疗(A级证据);对于BMI 30~35kg/m2且适合手术者,手术可作为血糖控制不佳患者的非首选治疗方案(B级证据),RYGB可作为此类患者的治疗选择(C级证据)。

术后补充营养素并接受长期医学干预

随着麻醉技术、手术器械的发展,手术疗法已成为重度肥胖症的主要选择。手术治疗只适用于严重肥胖者,可使患者体重很快减轻。手术方式有胃成形术(gastroplasty)和胃搭桥术。前者有垂直性胃成形术和水平性胃成形术两种术式。食物仍从缝合的小胃进入留下来的大胃中。腹腔镜垂直束带胃成形术的减重效果确实,并发症较少,是目前最常用的减肥手术。据统计,手术后平均减重30~40kg,肥胖并发症(如糖尿病、高血压、左心室功能异常、高脂血症和呼吸睡眠暂停综合征)明显缓解甚至消失。术后伤口感染率23%,部分发生术后顽固性呕吐、食管反流和小胃出口狭窄。胃搭桥术后可发生吻合口瘘和营养不良。因此,手术治疗的选择对象应严格控制。

手术后患者可出现维生素、叶酸和微量元素缺乏,而非处方的多种维生素制剂不能提供足够的维生素B12、铁、脂溶性维生素和钙剂,孕妇可能导致贫血、先天性胎儿畸形、低体重儿和发育障碍。补充维生素和矿物质有助于控制体重和体脂,并能降低全身氧化应激。血清钙浓度却与BMI呈显著负相关,人群钙摄入量与肥胖率呈负相关,故需补充钙、维生素D和其他营养素(下表)。

肥胖手术后的代谢与营养并发症及其处理

肥胖手术后的代谢与营养并发症及其处理

注:-:极少见;±:少见;+:常见;++:很常见;(?):不明。

AGB:adjustable gastric bands,可调性胃缩窄术;GBP:gastric bypass,胃旁路术;SG:sleeve gastrectomy,套塞式胃切除术;VBG:vertical banded gastroplasty,垂直带式胃成形术。

肥胖患者通常通过增加运动量和减少饮食来减肥,运动量较大时,能量消耗增加,维生素和矿物质消耗也增加;膳食摄入量减少时,虽然减少了能量摄入,但同时减少了维生素和矿物质的摄入,加重维生素和矿物质缺乏程度。营养素缺乏的程度主要取决于体重降低的幅度和手术方式,常见的营养素紊乱是吸收不良综合征、铁缺乏、蛋白-热能营养不良症。因此,术后应长期追踪,并做到:①补充矿物质和多种维生素;②术后6个月内使用熊去氧胆酸,预防胆结石;③长期的追踪观察和患者教育;④治疗术后残存的T2DM、血脂谱异常、高血压和新发并发症,详见下表。

肥胖术后追踪观察

肥胖术后追踪观察

注:CBC:complete blood cell count,全血细胞计数; DXA:dual-energy X-ray absorptiometry,双能X-线吸收测定仪;BMD:bone mineral density,骨密度;MMA:methylmalonic acid,甲基丙二酸;PTH: parathyroid hormone,甲状旁腺素;RBC:red blood cells,红细胞;AGB:adjustable gastric bands,可调性胃缩窄术;GBP:gastric bypass,胃旁路术; SG:sleeve gastrectomy,套塞式胃切除术;VBG:vertical banded gastroplasty,垂直带式胃成形术。(盛志峰 廖二元)

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