肥胖症的产生主要是机体内热量摄入大于消耗促使能量正平衡,将剩余的热量转化为脂肪在体内积聚,导致体重超常的病态。肥胖的产生是一个缓慢积累的过程,若每天能量仅以1%的正平衡,1年内可积累10 000kal的热量,使体脂增加1kg以上。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。单纯性肥胖症是无明显内分泌、代谢疾病病因可寻者,又可分为体质性肥胖(幼年起病型)和获得性肥胖(成年起病型);继发性肥胖是由于身体某些内分泌疾病(如:下丘脑、垂体、肾上腺、甲状腺、性腺、胰腺等疾病)、自主神经功能紊乱或其他疾病等所致的肥胖。本节主要讨论单纯性肥胖症对人体的影响。

肥胖尤其是中心性肥胖者可导致体内胰岛素抵抗增强和高胰岛素血症,不仅是2型糖尿病的诱发因素,也是糖尿病患者产生动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素(下图)。

 腹腔脂肪增多引起多种疾病的机制

腹腔脂肪增多引起多种疾病的机制

因为中心性肥胖患者腹腔内脂肪(称门脉脂肪)堆积增多以及该类患者尤其是女性体内睾酮水平增加,可激活腹腔内的β-肾上腺能受体的活性,使儿茶酚胺的脂解作用增强;再加上肥胖者的脂肪细胞增大,动员脂肪激素的活性增强,这两方面均可使门脉脂肪的脂解作用加强而产生过多的游离脂肪酸,使经血循环流经门脉系统到达肝脏的游离脂肪酸增加。

血液中游离脂肪酸增加是导致2型糖尿病发生的脂类危险因素。其机制可能包括:①中心性肥胖者体内游离脂肪酸的氧化加快和激活肝内的丙酮酸羧激酶,使糖原异生增强而导致肝糖输出增加;②由于血液中游离脂肪酸增加产生胰岛素抵抗,使肝脏、脂肪和骨骼肌等组织摄取葡萄糖能力下降;③此外,由于肝内游离脂肪酸增加,使肝细胞表面的胰岛素受体数目减少及与胰岛素的结合能力下降,胰岛素的作用减慢。这几方面的综合原因可使血糖升高而发生糖尿病。

血中游离脂肪酸水平升高,也使产生动脉粥样硬化性疾病的危险性增加。①由于血液中游离脂肪酸增加,使肝内合成更多的内源性TG和VLDL,使sLDL增加而HDL降低,增加了产生动脉粥样硬化的危险性;②由于胰岛素抵抗,促使肾小管对钠和水的重吸收增加而使血容量增加,并兴奋交感神经使心脏排血量增加和血管收缩,使血管壁细胞内钠和钙离子浓度升高而提高了对血管加压物质的反应性,促使血压升高;③由于高胰岛素血症刺激动脉血管壁的平滑肌、结缔组织及其他细胞增生;④糖尿病患者的血糖升高以及血脂异常,导致血液黏稠度增加而促使动脉血管壁斑块形成。以上诸多因素导致动脉粥样硬化而引发冠心病、脑动脉硬化、下肢动脉硬化和肾动脉硬化等。肥胖症所引发人体的健康问题见下表。

肥胖症引发的健康问题(WHO 1998年)

肥胖症引发的健康问题(WHO 1998年)

RR为相对危险度

我们曾分析了217例患者,其中中心性肥胖患者的血清胰岛素水平明显高于体重正常者和周围性肥胖者(分别P<0. 001和P<0. 01),提示中心性肥胖患者体内存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。其高血压、冠心病、糖尿病、IGT、高甘油三酯血症及HDL-C低下者的患病率也是中心性肥胖患者为最高(分别P<0. 01和P<0. 05)。

全身和局部体脂含量测定及评估的方法很多。比较精确的测定方法包括双光子吸收、磁共振(MRI)、计算机断层影像(CT)或生物电阻测定(BIA)等诊断技术。用于流行病学调查或较大样本研究时可采用测量体重、身高、腰围及臀围等所得数值,再计算体重指数(BMI)及腰围与臀围比值(WHR)。测量体重是被测量者双腿直立、免冠、脱鞋,仅穿内衣称体重(以kg为单位);测量身高时让被测量者身体垂直站立于身高测量仪上,测量尺轻轻压头顶部所测得的数值即为身高(以m为单位),根据体重和身高的数值计算BMI的公式是:BMI=体重(kg)/身高2(m2)。测量BMI值可用于评估总体脂增多的全身性肥胖程度。测量腰围(W)时要求被测量者直立,两足分开大约25~30cm,测量第12肋骨下缘与髂嵴最上缘连线中点水平面的周径(以cm为单位),测量臀围(H)时让被测量者并足直立,测量臀部最宽的周径(以cm为单位);计算腰/臀比值(WHR)=腰围(W,cm)/臀围(H,cm)。WHR值或腰围值可用于评估腹部脂肪增多的中心性肥胖程度。

肥胖症的诊断标准因不同国家、地区、种族、生活习惯等因素其差异很大。我国于2002年,《中国肥胖问题工作组汇总分析协作组》根据我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值,制订了适宜我国成人体重指数和腰围切点的研究,提出了肥胖症的诊断标准(下表)。

中国肥胖问题工作组建议的超重和肥胖诊断标准

中国肥胖问题工作组建议的超重和肥胖诊断标准

对于儿童和青少年超重和肥胖的诊断标准,一般是按照背景人群的体重指数其年龄分布曲线上,年龄BMI的85百分位点或以上及95百分位点或以上分别定为超重和肥胖的切点。

中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用BMI 为24和28分别为超重和肥胖症诊断的分割点,腰围以男性85cm和女性80cm为中心性肥胖诊断的分割点。

中国人BMI和W与肥胖相关疾病相对危险度的关系

中国人BMI和W与肥胖相关疾病相对危险度的关系,注:相对危险度是指与BMI及W正常者比较,2型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度

注:相对危险度是指与BMI及W正常者比较,2型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度

肥胖症局部脂肪贮积的测定有以下几种方法。①皮下脂肪厚度可用B型超声波测定法测定四个位点:A点为右三角肌下缘臂外侧正中点,B点为右肩胛下角,C点为右脐旁3cm,D点为右髂前上棘。测定三角肌和肩胛下角部位的正常值高限在男性为51mm,女性为70mm。皮卡钳法:测定部位同上。②心包膜脂肪厚度用B型超声波测定六个位点:A点为动脉根部水平,B点为二尖瓣口水平,C点为心尖四腔切面(测量右心室心尖部),D点为右心室心尖右侧1. 5cm,E点为左心室心尖部,F点为左心室心尖部左侧1. 5cm处。③肝脏内脂肪含量的测定,可用B型超声波测量肝内脂肪的分布程度加以判断或进行肝穿刺活检。

脂肪细胞大小及数目测定可直接反映体内脂肪贮积的状态。但测定方法复杂,仅用于肥胖症的基础或临床研究工作。其测定方法是被测定者前一天晚餐后禁食,次晨空腹时,用针抽出三角肌、腹部脐旁及臀部外上限的脂肪,经处理计算出三个部位脂肪细胞的平均大小,同时以放射性核素法测定体内脂肪的总含量,最后计算脂肪细胞数=总体脂÷脂肪细胞平均大小。一般认为,一个人的脂肪细胞数从出生后到成年是随着年龄增长而逐步增加的,但成年后则基本数目保持不变。因此,幼、少年期肥胖患者其脂肪细胞数目及大小均有增加,成年后肥胖患者则主要是脂肪细胞变大,而数目无明显增加。正常中年人体内脂肪细胞数约有8. 1×1010,每个脂肪细胞含0. 50~0. 60μg脂肪,其直径约为60μm。极度肥胖者体内脂肪细胞数可达(10~20)×1010。一般可用以上的参考数值,估计肥胖症患者脂肪细胞的数目多少。

对于肥胖症患者的治疗目前尚无灵丹妙药,主要是饮食调节和体育锻炼两个方面;在非药物疗法仍不能减轻体重的情况下,可辅助以减肥药物治疗;个别超肥胖患者还可采用手术治疗。

  1. 饮食疗法主要是调节饮食结构,为达到膳食中热量保持平衡,肥胖者要减少高热量饮食摄入的习惯。膳食中含热量高的食物包括:脂肪:脂肪含热量最高,热量为9cal/g。含脂肪高的食物有肉类食品、炒菜用油过多、油炸食品、某些干果类零食等。对于肥胖患者建议每天只允许吃100g肉类,炒菜用油25g,不吃油炸食品和零食尤其是干果类零食。
  2. 酒精:酒精含热量为7. 5cal/g。没有饮酒习惯的肥胖者就不要培养自己饮酒的嗜好;若有饮酒嗜好的肥胖者,要减少饮酒量。
  3. 我们每天摄入的碳水化合物和蛋白质含热量仅有4cal/g,在营养素中属于热量最低的。因此,肥胖者要控制饮食还应该以吃粮食为主,每天碳水化合物的摄入量在200g左右即可满足身体热卡的需要。

至于体力活动或体育锻炼,要根据个人的具体身体状况及条件而定,但要注意的是要进行活动,就要持之以恒、因人而异、循序渐进、注意安全,活动的目的就是消耗体内过多的脂肪,达到减肥的目的。

在非药物的措施实施后,仍不能减少体内过多脂肪的情况下,可在非药物疗法的基础上,获得医生的指导,选择适合自己的减肥药物。目前临床上应用的减肥药物有奥利司他和西布曲明两类。奥利司他(orlistat,赛尼可,xenical)的作用机制是通过抑制肠道脂肪酶而减少所摄入脂肪的吸收,预期可减轻体重5~15kg;该药不被人体吸收,几乎没有全身性的不良反应,但可出现稀油便;建议服用该药的同时,适当补充一些脂溶性维生素。西布曲明(sibutramine,诺美亭,meridia)的作用机制是通过抑制神经间隙的5-羟色胺和儿茶酚胺的再摄取而降低食欲和增加产热,预期的减肥效果与奥利司他相似;常见的副作用有血压升高和心动过速,其他不良反应还有待临床进一步观察。

有报道,一组肥胖的2型糖尿病患者经过55周的综合减肥措施治疗后体重减轻的效应:随着患者的体重下降,空腹及餐后血糖和胰岛素水平、血压、血脂水平均较治疗前有明显改善。此外,为了减轻胰岛素抵抗,可适当加用胰岛素增敏剂,如双胍类口服抗糖尿病药物或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂等。

经过非药物或药物治疗仍不能使体重减轻的超肥胖患者(如BMI≥40或BMI≥35合并糖尿病的患者)可以采用手术治疗以阻止脂肪在肠道的吸收或减少胃容量。目前应用较普遍又比较有效的手术是减少胃容量手术包括胃成形术、胃绑扎术及胃旁路术等。近期有一定的效果,但远期的疗效还有待观察和随访。

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