总结:糖尿病患者在治疗过程中的十大误区

有一部分糖尿病患者在治疗过程中存在一些误区,这些误区既影响到患者治疗措施的实施,又妨碍了各项指标的达标。在此提出来让广大从事糖尿病工作的临床工作者共同警惕和避免,并经常提醒、督促和检查糖尿病患者不要走入这些误区。

对糖尿病的危害性认识不足

糖尿病是一种慢性、终身性的疾病,也就是说是一种目前还不能治愈的疾病。有部分患者由于肥胖导致体内胰岛素抵抗而产生糖代谢异常或2型糖尿病,经过合理的饮食调节及运动疗法后体重下降使胰岛素抵抗减轻而增强了胰岛素的敏感性,从而纠正了糖代谢的异常;也有部分患者确诊2型糖尿病时血糖很高而应用胰岛素强化治疗后血糖降至允许范围,由于高血糖对胰岛β细胞的毒性作用得到缓解促使其功能有一定恢复,此时停用抗糖尿病药物后病情控制得也很稳定,就认为糖尿病已经治愈的认识是错误的。因为放松了饮食调节和运动疗法等非药物治疗措施后还会因血糖升高及体重增加导致胰岛素抵抗增强,再加上胰岛β细胞功能的自然减退也可导致血糖升高。此时再单纯依靠非药物治疗措施也不能纠正糖代谢异常,就要终生使用抗糖尿病药物治疗。由此可见,合理的饮食调节及适当的运动疗法等非药物治疗是糖尿病尤其是2型糖尿病患者治疗的一种非常重要的措施,它可以延缓胰岛β细胞功能减退的进程。广大医务工作者及患者必须有充分的认识。

有一部分糖尿病患者认识到糖尿病是一种终身性疾病,是不能根治的。因此,在确诊糖尿病初期非常重视,对治疗的依从性很好,能按医嘱进行治疗,从而病情得到良好的控制。但是,随着时间的推移,患者对治疗逐渐放松,饮食控制也不那么严格,运动也不坚持,病情监测也不按时执行,抗糖尿病药物也有漏用的时候。这样长期下去病情逐渐恶化,导致慢性并发症和合并症产生。此时即使血糖控制良好也为时已晚。

产生这些弊端的原因还有糖尿病患者的保健意识不强,对有关糖尿病的知识掌握、理解地还不够。所以,糖尿病患者还是应该多学习一些有关糖尿病的知识,从而发挥主观能动性,将所学到的知识始终贯彻到自己治疗糖尿病的实践中去;从事糖尿病方面工作的广大临床医务工作者,还要加强对糖尿病患者有关糖尿病知识的宣传教育,要不厌其烦地反复向糖尿病患者讲解糖尿病的危害性,只有严格地控制病情,糖尿病慢性并发症和合并症才能有效地预防和减少。

没有不适症状,就认为血糖控制良好

糖尿病患者典型的“三多一少”症状产生机制是由于糖尿病患者体内含糖浓度很高的血液流经肾脏时产生渗透性利尿作用而出现“多尿”;由于多尿促使体内水分丢失而导致体内缺水出现口干而“多饮”;随着体内糖分的大量丢失,能量的供应不足易产生饥饿感而出现“多食”;同时,由于糖分的丢失导致能量供应不足,促使体内代谢处于负平衡状态,造成体重逐渐减轻而出现“消瘦”的表现。由此可见,高血糖是产生这些典型症状的根本点,也就是说从尿中排出糖量的多少是产生这些症状的主要原因。当血糖很高时,从尿中排泄的糖分就多而症状就明显。一般而言,当血糖水平超过肾糖阈值[正常人的肾糖阈值是血糖在8. 9~10. 0mmol/L(160~180mg/dl)]时才会出现尿糖,一般24小时从尿中排出葡萄糖的量超过25g时,就可产生典型的“三多一少”症状。

但是,有部分糖尿病患者的血糖浓度虽然升高但还未达到肾糖阈值的水平,就不会出现典型的“三多一少”症状;还有部分患糖尿病肾脏病变或老年人肾动脉硬化者可使肾糖阈值升高,有时血糖超过13. 9mmol/L(250mg/dl)以上才会出现尿糖。由此可见,临床上不出现糖尿病的典型症状,并不意味着血糖不高或血糖控制良好;尿糖阴性也不能说明血糖控制得满意,此时只能通过检测血糖了解血糖控制的程度,以便于及时调节治疗方案。

按照IDF/WPR(2005年)血糖达标要求,HbA1c <6. 5%,空腹/餐前血浆葡萄糖<6. 0mmol/L(<110mg/dl),餐后1~2小时血糖峰值<8mmol/L(<145mg/dl)为达标要求。

只注意血糖的控制,而忽视了其他危险因素的治疗

糖尿病患者的高血糖状态不仅可发生急性并发症,也是导致慢性并发症尤其是微血管病变的危险因素。因此,为了预防、减少和延缓糖尿病患者急、慢性并发症的发生与进展,降低高血糖非常重要;同时,还要纠正产生糖尿病慢性并发症尤其是大血管病变的其他危险因素,如控制高血压、纠正异常血脂、减轻肥胖者的体重、降低血液高黏稠状态、戒烟等。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)分析了2693例新发2型糖尿病无大血管病变患者,入选时年龄在25~65岁之间,经过中位数8年随访,其首发冠状动脉疾病事件有280例(10. 4%),根据产生心血管疾病的危险因素进行逐步选择(经年龄、性别调整后)的排列顺序依次是:血清LDL-C(P<0. 0001)、HDL-C(P=0. 0001)、HbA1c(P=0. 0022)、收缩压(P=0. 0065)和吸烟(P=0. 056)(P值为与对照组比较),以上诸多产生大血管病变危险因素中,调节异常血脂、控制高血压、戒烟与降低高血糖具有同等重要的作用。

但是,有部分糖尿病患者,平日只关心血糖的控制,而忽略了对以上其他诸多危险因素的监测和治疗。有的患者整年不测量血压,即使发现高血压甚至于高达24. 0/15. 7kPa(180/110mmHg)也不愿使用降压药物控制,其理由是没有不适感觉就没有必要用药物治疗高血压。也有部分患者不重视血脂的监测,即使发现血脂异常也不进行饮食调节和必要时使用调节血脂的药物治疗。还有一些肥胖的2型糖尿病患者也不注意减轻体重,把肥胖尤其是腹部肥胖即大腹便便的“将军肚”当成一种健康的标志,而不注意饮食调节和适当的活动。由于高血糖、血脂异常等因素可促使血液黏稠度增加,在无禁忌证的情况下也不愿意服用阿司匹林。还有一些糖尿病患者存在不良生活习惯,如吸烟、酗酒、生活没有规律、暴饮暴食、喜吃甜食等,为了自己一时的舒服而不愿意改掉。这样长期下去,可致糖尿病大血管病变的产生,这不仅影响了患者的生活和工作,也使医疗费用大大增加。

因此,在对糖尿病患者的治疗过程中,首先要评估患者易产生慢性并发症或合并症的危险因素,再对这些危险因素制订一套合理的诊疗方案,最后要选择合适的药物治疗这些危险因素并应达标。

只控制主食,而忽略了副食尤其是脂肪 类食品的控制

有一部分糖尿病患者在控制饮食的理解上,认为只是单纯主食的控制而忽略了副食的管理,在短时间内血糖尤其是餐后2小时血糖可能无明显升高;但长期下去至少有两个方面的潜在危险,其一是由于长期碳水化合物摄入不足导致身体的热量供应减少,体内自身调节动员脂肪的脂解供应能量难以满足身体的需要,产生肝糖原异生作用促使血糖升高;其二是由于食物中含热量高的脂肪(食物成分中的热量以脂肪最高为9kcal/g,而蛋白质和碳水化合物均为4kcal/g,显著低于脂肪所含的热量)摄入过多,使体内的总热量也随之增加,不利于减轻体重,尤其是肥胖或超重的2型糖尿病患者又可导致胰岛素抵抗增强,促使血糖升高。

因此,糖尿病患者在控制饮食时,热量的来源必须以摄入碳水化合物为主,每天主食的摄入量应占总热量的55%~65%,而且每日三餐均要吃主食,食物要清淡,多食一些含膳食纤维的食品,如绿色蔬菜、粗粮等,养成科学的饮食习惯。

糖尿病患者是否可以吃水果?回答很简单,糖尿病患者可以吃水果,但要根据患者的血糖水平而定。若血糖控制良好的患者,如餐后血糖<8~10mmol/L,可以选择一些含糖量低、维生素丰富和膳食纤维较多的水果吃;血糖控制不佳的患者,如空腹血糖大于8mmol/L而餐后2小时血糖大于11mmol/L的患者,吃水果尤其是含糖量较高的水果可能导致血糖更高,那么这些患者暂时还是不吃水果为妥。国际上按照食品在进入人体30分钟后造成血糖升高的程度可分为三类,用糖生成指数(GI)表示。GI小于55为低糖生成指数食品,GI 在55~75之间为中等糖生成指数食品,GI大于75为高糖生成指数食品,葡萄糖的GI为100。当糖尿病患者餐后2小时血糖<10mmol/L(180mg/dl)情况下,可以选择GI小于55的水果,如青苹果、柚子、西红柿、黄瓜等。吃水果的时间最好选择在餐前半小时或两餐之间。实践经验提示某些患者吃香蕉、白薯、红枣(尤其是干枣类食品)、葡萄等可能使血糖升高。

针对糖尿病患者的饮食调节,提出六项健康饮食的建议供参考:

  1. 每天要食用健康的碳水化合物,也就是要吃含膳食纤维多的粮食(如粗粮、全麦面包等),并要多吃蔬菜、豆类(肾功能良好者)和低脂乳制品;
  2. 饱和脂肪的摄入量不超过全部脂肪的7%;
  3. 降低反式脂肪酸摄取量,留意食品包装上是否含有反式脂肪酸及其含量;
  4. 控制饮食中胆固醇的含量少于200mg/d;
  5. 每周至少吃两次鱼,但不建议吃煎鱼;
  6. 烹调仍以少油(小于25g/d)为主。

运动中的误区

糖尿病尤其是2型糖尿病患者应进行适当的劳动和体育锻炼,通过消耗热量而降低血糖;运动可减轻肥胖者的体重并有益于身体脂肪的重新分布,减低胰岛素抵抗和高胰岛素血症,提高胰岛素的敏感性,有利于降低血糖;运动还可纠正异常血脂,降低血压;运动使心、肺功能得到锻炼,也可防止骨质疏松;运动还可以陶冶情操,培养生活情趣,放松紧张情绪,从而提高生活质量,对身体的各个组织器官系统及精神调节都有益处。适当的体力活动是糖尿病治疗的基本疗法之一,有相当一部分2型糖尿病患者仅仅通过饮食调节和适当运动等非药物治疗措施的实施,就可使病情控制得相当满意,各项代谢指标均能达标。

部分患者把家务劳动当成体育锻炼的做法不全面。患者做家务劳动是一种体力劳动和体育锻炼结合的形式,但是有些患者把单纯的做家务劳动代替了体育锻炼就不全面了。因为做家务劳动是一种机械的单纯的重复动作,做某一种家务劳动仅能使得某一部分的肌肉得到锻炼,而另一部分肌肉仍处于休闲状态,得不到全身的肌肉和器官的锻炼效果,达不到糖尿病所要求的锻炼目的。因此,糖尿病患者除了做一些家务劳动外,还应该安排适当的时间参加一定量的体育锻炼。

部分糖尿病患者参加活动或运动时,认为活动的量越多及运动强度越大越有益于健康,减肥效果越好,这是一个误区。研究表明,体内脂肪的减少取决于锻炼时间的长短,而不是锻炼的强度。因为各种锻炼开始时,首先消耗的是体内葡萄糖,当葡萄糖消耗后才开始动员脂肪的消耗。而剧烈的运动在消耗葡萄糖后已筋疲力尽,再难以继续坚持锻炼,因而脂肪消耗不多,达不到减肥的目的。只有持久小强度有氧运动才能消耗多余的脂肪,这是由于小强度运动时肌肉主要利用氧化脂肪酸获取能量,因此脂肪消耗得快。

通过适当的活动或运动可降低高血糖,但要掌握活动的时机。当血糖很高(如空腹血糖>20mmol/L)时进行剧烈的运动,不仅不能降低血糖,反而使血糖升高,有的甚至于发生酮症或酸中毒。这是因为活动时尽管可以消耗葡萄糖,但剧烈的运动使机体处于一种应激状态,促使体内的拮抗激素(如肾上腺皮质激素、生长激素、肾上腺素、去甲肾上腺素等)升高拮抗胰岛素的作用而促使血糖上升。另外,活动量过大对已患有心、脑血管及下肢血管等动脉粥样硬化性疾病的患者不利,必须提醒患者警惕。

晨练比暮练好的概念也有其弊端。因为早晨血液黏稠度较高易导致血栓形成,此时也是心脏病易发作的高峰期,空腹晨练易诱发低血糖的发生,故早晨锻炼问题颇多。黄昏是锻炼较理想的时间段,因为黄昏时人的心率、血压最平稳,嗅觉、听觉、视觉、触觉最敏感,应激能力是一天中的最高峰,体内化解血栓的能力也达到最佳水平。所以,晚餐后1~2小时进行锻炼是值得提倡的。糖尿病患者应把清晨到上午9时作为自己的“警戒区”,在此段时间内情绪要保持稳定,也不要参加较大运动量的活动。

总之,糖尿病患者参加运动或活动的原则是循序渐进、持之以恒、因人而异、注意安全。运动之前应该全面进行体格检查,便于医生评估适合参加何种活动及其活动量多少为宜。一般而言,每周消耗2000kcal热量的低度运动最有益于健康。

注射胰岛素就是对胰岛素的依赖或成瘾

胰岛素是人体内唯一可降低血糖的激素。1型糖尿病患者由于胰岛β细胞遭到免疫性的破坏而使胰岛素分泌缺乏造成了体内胰岛素的绝对不足,患者必须终生注射胰岛素治疗以控制血糖。2型糖尿病患者的体内胰岛素可以是由于胰岛素抵抗导致敏感性下降而使其作用降低,同时也存在胰岛素分泌缺陷而不足,而且随着2型糖尿病患者自然病程的进展,胰岛β细胞逐渐衰退也可导致胰岛素分泌的不足。因此,对于初发2型糖尿病患者除了血糖很高需暂时使用胰岛素治疗以降低高血糖并可以保护胰岛β细胞功能外,绝大多数患者可暂时不需要胰岛素治疗。但当2型糖尿病患者出现急性并发症,处于应激状态(高热、严重感染、重度外伤、外科手术、急性心肌梗死、急性脑出血或梗死、精神创伤等),糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者,消瘦明显的老年糖尿病患者等可以使用胰岛素治疗一段时间,再根据病情决定是否继续注射胰岛素或停用胰岛素改为其他的治疗措施;对于已患有较严重糖尿病慢性并发症或合并症者,如眼底视网膜病变Ⅱ~Ⅲ期以上、糖尿病肾脏病变、冠心病或心肌梗死后、脑卒中后,糖尿病合并活动性肺结核或活动性肝病,某些继发性糖尿病(如胰腺切除术后、肝源性糖尿病、垂体性糖尿病、类固醇性糖尿病等),临床上怀疑是成人隐匿性自身免疫型糖尿病患者等,应该短期或长期使用胰岛素治疗才能控制好病情,并可保护胰岛β细胞功能。

由此可见,2型糖尿病患者使用胰岛素治疗是根据病情的需要,而不存在对胰岛素依赖或成瘾的问题。至于还有部分患者认为注射胰岛素麻烦,惧怕低血糖发生,长期使用胰岛素易产生高胰岛素血症等思想顾虑是可以理解的,相信通过医生的正确指导及经过临床实践的摸索,一定能消除这些不必要的思想顾虑,根据病情需要愉快地执行医嘱,一定能将病情控制得满意。

不重视足的保护

当糖尿病患者因下肢大、小血管病变及神经病变使肢体的血液供应减少及营养障碍,再合并感染的足即称为糖尿病足,其发生途径见图40-1。糖尿病足是糖尿病患者严重并发症之一,它可使下肢产生功能障碍,严重者要截肢,若并发菌血症或败血症可导致急性心力衰竭、肾衰竭或全身衰竭而危及生命。因此,糖尿病患者必须重视对足部的保护,平日很好地护理自己的双足。

 导致糖尿病足的途径(病因)

导致糖尿病足的途径

但是,有相当多的糖尿病患者不太注意对自己足部的保护,没有养成每天洗脚的习惯,患了足癣也不及时治疗,足部皮肤损伤也没有及时、合理的处理而造成足部的感染,导致糖尿病足的发生,最后无法控制病情而导致不得不截肢的惨剧发生。假设平日加强对足部的护理,这些事件都是可以避免的。

糖尿病足的预防除了控制好血糖、血压、血脂、戒烟外,还应采取以下措施:

  1. 养成每晚用温水洗脚的习惯,洗后用吸水性较强的软布擦干,特别要擦干趾间的皮肤,再用一些植物油或护肤品擦拭足部,防止足部皮肤干燥皲裂,尤其对皮肤容易干裂的老年患者更为重要。
  2. 修剪趾甲时避免损伤足部甲沟的皮肤。若有皮肤破损必须及时去外科或皮肤科处理,以免发生感染。
  3. 穿合适、柔软、舒服的鞋袜,尽量避免穿硬性皮鞋和紧口袜,以防擦伤足部的皮肤。
  4. 避免足部皮肤的烫伤,如使用过热的洗脚水、热水袋、物理热疗等。
  5. 避免足部的外伤。
  6. 寒冷季节注意足部保暖和防止足部的冻伤,必要时穿保暖、柔软的袜子和棉鞋。
  7. 及时治疗足部已有的胼胝体和鸡眼以及真菌感染。
  8. 走路时间不要过长、过多、过急。
  9. 自己和家人经常察看足部的皮肤,发现皮肤有损伤或感染的征象应及时找医生处理。
  10. 吸烟可加重微血管的痉挛以及大血管病变,影响到足部的血液供应,易导致糖尿病足的发生,糖尿病患者应戒烟或少吸烟。

糖尿病足的筛查包括以下几项措施:

  1. 糖尿病患者应每年检查有关发生糖尿病足的危险因素,并及时处理;
  2. 检查神经性足溃疡发生风险最简易方法是用5. 07/10g Semmes Weinstein单尼龙丝检测足部皮肤的感觉,足部任何部位对尼龙丝感觉丧失提示神经性溃疡发生的风险增加;
  3. 轻度的神经病变可用标准临床评估方法监测;
  4. 触诊足部动脉搏动(包括足背和胫后动脉)是识别周围动脉疾病的最简单的方法;
  5. 检查皮肤皲裂、感染、趾甲的情况及胼胝体(反复受压的征象),足部是否变形以及鞋、袜是否合适。

已发生了糖尿病足,其处理是尽量避免截肢,这需要医生识别出高危足的对象,及时处理糖尿病足的急性病变和预防糖尿病足的进一步恶化。这些糖尿病足的治疗策略的成功关键是加强重视对糖尿病足的认识,警惕糖尿病患者均有发生足病的可能性。患者每次来就诊时,都要咨询有关糖尿病足的危险因素及其发生与否。

老年糖尿病患者不重视饮食的控制

部分老年2型糖尿病患者不太重视饮食的调节,平日想吃什么就吃什么,愿吃多少就吃多少,甚至于包括甜点以及在血糖很高时也照样吃一些含糖分较高的水果等。这样下去导致体内长期处于高血糖状态,易产生各种急、慢性并发症。

老年糖尿病患者更要强调饮食调节更具有重要意义。因为老年人由于体力活动量的减少,机体代谢能力的下降,每天摄入碳水化合物的质和量对血糖的影响更明显,饮食调节是控制好血糖的重要基本措施,只有在实施饮食疗法的基础上再结合必要的抗糖尿病药物,才能控制好血糖使其达标,也才有健康的身体安度幸福的晚年,享受天伦之乐。

对老年糖尿病患者在制订饮食方案时需个体化,应注意的几点是:要照顾到患者原来的饮食结构,纠正不利于控制血糖的饮食习惯,控制全天总热量的摄入,选择免糖、低脂、低盐、适量蛋白质、适当增加膳食纤维的食谱,膳食中适当补充含微量元素的食品,选择易消化、清淡、含优质蛋白的食物,参考患者的精神状态,进行有关饮食方面知识的教育。

老年糖尿病患者控制血糖的达标标准与非老年糖尿病患者有所不同,但目前尚无统一的标准,大致有以下几个方案:

  1. 为防止低血糖,可参照非老年2型糖尿病的血糖控制标准略加放宽:空腹血糖低于8. 3mmol/L(150mg/dl),餐后2小时血糖在11. 1mmol/L(200mg/dl)或再放宽至13. 9mmol/L (250mg/dl),HbA1c在8. 1%左右。
  2. 在2型糖尿病控制标准的基础上,血糖可允许提高1mmol/L,生活能自理的患者,空腹血糖在6. 7~7. 8mmol/L (120~140mg/dl),餐后2小时血糖9~11mmol/L (162~198mg/dl),HbA1c在7%~8%左右。
  3. 加拿大糖尿病调查委员会提出的控制标准是空腹血糖<8mmol/L(144mg/dl),餐后2小时血糖<12. 0mmol/L(216mg/dl),HbA1c不超过正常上限的1%。

不重视精神因素对血糖的影响

正常人体血糖稳定在4. 5~6. 7mmol/L(80~120mg/dl)这一狭小范围是受内分泌激素和神经系统的共同调节的结果。胰岛素是唯一降低血糖的激素,与拮抗胰岛素的激素相互作用促使血糖得以维持在一定范围内。糖尿病患者在应激情况下,如精神创伤时拮抗激素明显升高以拮抗胰岛素的作用,而使血糖升高;此时血压也会升高。如此周而复始造成病情难以控制。因此,糖尿病患者必须重视精神因素对稳定病情重要性的认识,尤其是对血糖的影响。

糖尿病患者易患心理障碍性疾病。日本一项研究发现,糖尿病患者患心理障碍性疾病的比例是非糖尿病患者的3倍,其中以抑郁症患病率较高。国外研究发现,糖尿病患者发生抑郁症是非糖尿病人群的2倍,大约30%的糖尿病患者存在不同程度的抑郁症症状,其中超过10%的患者有重度抑郁症状;我国有报道,糖尿病患者抑郁症患病率为30%~46. 5%。糖尿病患者易患抑郁症的原因主要与心理负担过重有关,如对糖尿病尤其是慢性并发症的恐惧感,使患者长期处于精神紧张或忧虑状态;疾病给患者带来生活上的不便及身体和精神上的痛苦又增加了悲观情绪;疾病可能给工作带来一定的影响,害怕丢掉工作而下岗;治病又增加医疗费用,在经济上负担过重又给家庭带来困难;担心糖尿病遗传给后代而影响子女的健康;当饮食控制时,感觉被剥夺了自由饮食的权利而沮丧;影响到夫妻性生活而烦恼等。这些不健康的精神因素,必然促使体内激素不平衡而影响血糖的控制,导致血糖的升高,同时也可引起血压升高等。

因此,对糖尿病患者的诊治不仅要指导患者治疗糖尿病,同时还要关注他们的心理健康,进行心理障碍方面的疏导,其中主要的是对引起精神障碍的应激原因和对应激导致精神障碍的反应两个方面进行调整。这样才有利于糖尿病患者消除精神因素对病情的影响。

糖尿病患者不重视对自己病情的监测

糖尿病治疗的目的就是全面控制病情,预防、减少或延缓各种慢性并发症的产生和进展,提高患者的生活质量和生存质量。为此,应经常监测患者各项与并发症有关的病情变化指标,如血糖、血压、血脂、血液黏稠度以及慢性并发症的早期指标,如眼底、尿蛋白或微量白蛋白测定等,对早期发现及其控制慢性并发症的危险因素和发现其慢性并发症得以及时治疗是非常重要的。

但是,目前临床上遇到部分糖尿病患者对病情监测不重视,尽管每天按医嘱用药治疗,可是几个月不监测血糖,看病时医生动员测定血糖怕痛;主动给他测血压,患者认为没有不适症状拒绝检查又嫌麻烦;医生要求检查尿常规,他却认为没有必要等而离去的现象。这样长期下去,导致慢性并发症的产生而没有及时发现,从而失去早期治疗的机会,给自己造成极大的精神上和肉体上的痛苦以及经济上过重的负担。

因此,建议患者要经常监测病情变化。具体监测项目及需要监测的时间在第一部分已有详细叙述。

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