应用解剖

同第七章“阑尾切除手术”。

手术指征

1.各种类型急性阑尾炎。

2.慢性阑尾炎,尤其是妇女、小儿及不能确诊的患者。

3.肥胖、糖尿病患者尤其适合。

术前准备

1.常规准备:①术前查血、尿、粪常规,心电图、凝血功能、血电解质等;②评估并治疗全身性内科疾病;③择期手术者术晨禁食、禁饮;④常规脐部清洗。

2.对于急诊病例且病程超过3天者,或体检发现右下腹可触及包块者行腹部B超检查,了解有无阑尾包裹或脓肿。

麻醉

一般选用全麻气管插管。

体位

仰卧位,必要时头低并稍向左侧倾斜,尽可能使肠管向上向左移位。

术者、助手及器械护士站在患者左侧,监视器放在患者右侧(图16-3-1)。也有的医疗单位术者站在患者左侧,助手和器械护士站在患者右侧(视习惯而定),监视器放在足侧偏右。

腹腔镜阑尾切除术手术组的位置

图16-3-1 腹腔镜阑尾切除术手术组的位置

手术步骤

多用三孔法穿刺。主要以方便手术为主,常用方法有两种:①脐孔周围10mm套管主操作孔(B),脐平线与左锁骨中线交点下方3~4cm为观察孔(A),耻骨联合上方偏左2cm处5mm套管为辅助操作孔(C)[图16-3-2(1)];②脐孔周围10mm套管为观察孔(A),脐平线与右锁骨中线交点10mm套管为主操作孔(B),耻骨联合上方偏左2cm处5mm套管为辅助操作孔(C)[图16-3-2(2)]。如为盲肠后位阑尾可在右下腹增加一5mm套管以协助暴露。建立气腹(15mmHg),置入操作器械。

耻骨联合上方偏左2cm处5mm套管为辅助操作孔(C)

图16-3-2 (1)

耻骨联合上方偏左2cm处5mm套管为辅助操作孔(C)

图16-3-2 (2)

腹腔镜下常规探查腹腔(图16-3-3),先探查有无套管针损伤,然后依次探查肝、胆、胃、十二指肠、结肠、小肠,重点是盆腔内子宫和附件(女性)。寻找阑尾的方法和开腹一样,先找到盲肠,沿结肠带即可找到阑尾。若阑尾无明显病变,应重点探查末段回肠及盆腔脏器。

腹腔镜下常规探查腹腔

图16-3-3 探查腹腔

找到阑尾,将腹腔渗液吸出,推开大网膜,分离阑尾周围粘连。用无损伤抓钳夹住阑尾尖端的系膜边缘并将阑尾提起,准备处理阑尾系膜(图16-3-4、图16-3-5)。

无损伤钳提起阑尾

图16-3-4 无损伤钳提起阑尾

电凝钩分离系膜

图16-3-5 电凝钩分离系膜

阑尾系膜的处理方法有多种——

(1)分离阑尾系膜(图16-3-6),一次或分次用钛夹或吸收夹夹闭阑尾系膜及动脉(图16-3-7、图16-3-8),远端用电凝钩切断直至分离到阑尾根部。此法操作简单、易于掌握,适合初学者。

分离阑尾系膜

图16-3-6 分离阑尾系膜

可吸收夹夹闭阑尾系膜动脉

图16-3-7 可吸收夹夹闭阑尾系膜动脉

夹闭后的阑尾动脉

图16-3-8 夹闭后的阑尾动脉

(2)凝闭。电凝凝闭系膜血管3~5秒直至系膜变白,有条件者可用超声刀夹住阑尾系膜直接凝闭血管。但要注意副损伤,因创面较大,少数患者术后可能有右下腹疼痛。

(3)线型切割吻合器直接切断阑尾系膜至根部(图16-3-9),但费用较高。

(4)结扎。以可吸收线或丝线结扎阑尾系膜两次,远端用电凝切断,此法对术者技术要求高。

线型切割吻合器离断阑尾系膜

图16-3-9 线型切割吻合器离断阑尾系膜

阑尾系膜处理好后,用分离钳轻夹根部以挤出可能存在的粪石。根部的处理方法也有多种——

(1)可吸收线或丝线行荷包缝合,将残端埋入,收紧打结,我们常采用此法,操作并无困难;也可不包埋,对预后与术后并发症并无影响(图16-3-10、图16-3-11)。

边收紧荷包,边埋入残端

图16-3-10 边收紧荷包,边埋入残端

残端完全埋入后

图16-3-11 残端完全埋入后

(2)线型切割吻合器直接切断,国外多使用。

(3)夹闭。根部不超过0.6cm者可用钛夹和吸收夹夹闭(图16-3-12、图16-3-13)。对于残端的处理,我们建议尽量按照开腹手术的操作原则以策安全,操作多无困难。

阑尾根部游离

图16-3-12 阑尾根部游离

根部钛夹夹闭

图16-3-13 根部钛夹夹闭

切除阑尾以后,如阑尾直径不超过10mm,可用抓钳将阑尾拉入10mm套管中,连同阑尾和套管一并拖出(图16-3-14)。如系膜肥厚,可将系膜修剪后分次经套管拖出。如阑尾比套管粗,可预先装入标本袋中取出。这些方法都可以有效防止切口的污染。

自穿刺鞘内取出标本

图16-3-14 自穿刺鞘内取出标本

冲洗腹腔并放置引流管,应吸尽右髂窝及盆腔的渗液,必要时局部可用生理盐水冲洗后吸尽,如果腹腔渗液较多,或阑尾根部处理不满意,可放置引流管。

手术意外的处理

1.如腹腔镜操作技术不熟练,有时在插入辅助操作孔时会损伤到膀胱,应注意避免,并在腔镜下仔细探查腹腔特别是盆腔,除可及时发现套管穿刺损伤外还有助于发现潜在的其他疾患,避免再次手术治疗。

2.在显露阑尾,分离粘连、处理系膜及阑尾根部时,有时会引起肠管损伤(戳伤、撕裂、热损伤),此时可置入小块生理盐水纱布适当压迫,仔细观察损伤程度,必要时缝合处理甚至中转开腹。

术后处理

1.肛门恢复排气后可进半流质。

2.术后3天更换伤口敷料。

3.术后7天拆线。

临床经验

1.显露阑尾较困难时,如阑尾为盲肠后位,常需逆行切除。可在右下腹增加一5mm套管协助暴露,先提起阑尾根部,将根部系膜用分离钳打开一个小窗,在阑尾根部夹闭,在其远端剪断阑尾,再用前述的方法处理系膜。

2.对于腹膜后阑尾的显露有时非常困难,此时应耐心进行。顺结肠带寻找仍是显露阑尾的可靠方法,适当将患者左倾,通过辅助操作孔向上内方向牵引盲肠,常能找到阑尾,打开侧腹膜,可增加盲肠活动度,通常覆盖阑尾表面的腹膜即为阑尾系膜,可顺行或逆行切除阑尾。

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