甲状腺腺叶切除及其附近淋巴结清除术

手术指征

1.局限于一叶的分化型甲状腺癌。

2.局限于一叶的散发型甲状腺髓样癌;术前、术中冰冻切片未确定,术后石蜡切片才肯定并且术后血清降钙素阴性者。

3.因误诊为良性仅做了肿瘤摘除或甲状腺部分切除的分化型甲状腺癌,病灶局限于一叶者。

4.甲状腺一叶孤立或多发结节,疑为恶性者。

术前准备

1.做三碘甲状腺素、甲状腺素及促甲状腺素测定。

2.做血钙、血磷测定。

3.做间接喉镜检查以确定声带活动情况。

4.如伴有甲状腺功能亢进,应详细检查心脏,并做充分准备,口服抗甲状腺药物至毒性症状被控制后及时手术。

麻醉

1.限于腺叶的活动病灶,取颈丛神经阻滞麻醉。

2.病灶活动度差或大病灶气管受压者,取气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位,上半身与手术台成20°~30°。头正中后仰,枕于环形软垫上。肩下垫圆枕使下颈部前突。患侧耳道内塞入干棉球,然后消毒双耳、面、颈、肩、上胸与上臂皮肤。

手术步骤

取颈前胸骨切迹上一横指沿皮纹做弧形切口,达两侧胸锁乳突肌后缘(图1-4-1)。切开皮肤后再用电刀切开皮下组织与颈阔肌。

取颈前胸骨切迹上一横指沿皮纹做弧形切口,达两侧胸锁乳突肌后缘

图1-4-1 

向上向前拉起皮肤与颈阔肌,同时向后向下牵紧颈深筋膜浅层,在两组织牵紧形成的红白交界线处连切带推可无血地进行皮瓣分离,上至甲状软骨切迹,下抵胸骨切迹(图1-4-2)。

向上向前拉起皮肤与颈阔肌,同时向后向下牵紧颈深筋膜浅层,在两组织牵紧形成的红白交界线处连切带推可无血地进行皮瓣分离,上至甲状软骨切迹,下抵胸骨切迹

图1-4-2 分离皮瓣

中线切开,深达甲状腺真假包膜之间,上达甲状软骨切迹,下抵胸骨切迹。向外牵开分离显露甲状腺浅面。若肿瘤太大显露不佳,可横断患侧颈前肌肉(图1-4-3)。若肿瘤侵犯甲状腺外达肌肉,则可根据侵犯深度切断胸骨甲状肌或同时切断胸骨舌骨肌之起止点,肌肉留于肿瘤侧待以后与腺叶一起切除。

横断患侧颈前肌肉

图1-4-3 横断患侧颈前肌肉

向外侧牵开胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌即可见到甲状腺中静脉。此静脉壁薄易撕破,有时行程很短,宜贴近甲状腺先结扎后切断。甲状腺下静脉亦宜贴近甲状腺先结扎后切断(图1-4-4)。若遇甲状腺最下动脉,则同法处理,然后游离甲状腺下极。

甲状腺中静脉、下静脉结扎切断

图1-4-4 甲状腺中静脉、下静脉结扎切断

紧贴甲状腺峡部上缘与甲状腺上极的内上缘,用电刀切断甲状腺悬韧带,再紧贴甲状腺实质结扎和切断甲状腺上动(静)脉进出甲状腺的3~5对小分支(图1-4-5)。

处理甲状腺上动(静)脉

图1-4-5 处理甲状腺上动(静)脉

将甲状腺上极向前下牵拉,游离甲状腺上极,使所有脂肪纤维组织与甲状腺分离(图1-4-6)。

游离甲状腺上极

图1-4-6 游离甲状腺上极

将甲状腺侧叶向内侧翻转牵拉,在颈总动脉内缘深面找到甲状腺下动脉总干,沿其分支浅面向内侧解剖即可见到喉返神经与甲状旁腺。保持创面无出血是手术关键。上甲状旁腺位置较固定,常在甲状腺后缘相当于喉返神经进入咽下缩肌深面附近的神经浅面,紧贴甲状腺组织或紧贴甲状腺的纤维脂肪中。下甲状旁腺的位置不太恒定,沿甲状腺下动脉分支寻找,保留从甲状腺分离的所有脂肪样组织是保存甲状旁腺的最好方法。如从侧面找不到喉返神经,将甲状腺上极进一步向前下分离,紧贴甲状腺后外侧的纤维脂肪组织包括上甲状旁腺向后外推离时,即可见到入喉一小段喉返神经。另一法寻找喉返神经是从锁骨上颈总动脉、气管与甲状腺围成的三角区寻找,在此区内右侧喉返神经从外下走向内上,左侧则几乎是从下平行于气管向上行,由浅入深逐层向左右分离即可找到(图1-4-7)。

喉返神经显露

图1-4-7 喉返神经显露

在甲状旁腺与喉返神经内侧结扎切断甲状腺下动脉的分支。将甲状腺腺叶、峡部及附近淋巴结脂肪组织与气管分离,直达对侧腺叶内侧缘(图1-4-8)。如见甲状旁腺变成蓝黑色说明它已失去血供,可取小部分送快速病理,切片证实后,立即将剩余甲状旁腺切成10余块小薄片,分别种植于胸锁乳突肌内。如见喉返神经为癌包裹而术前间接喉镜显示声带麻痹,可切除该神经;声带活动良好又不是未分化癌时,应尽可能将喉返神经从癌肿中分离出来并保留,特别是青年患者。

将甲状腺腺叶、峡部及附近淋巴结脂肪组织与气管分离,达对侧腺叶内侧缘

图1-4-8 将甲状腺腺叶、峡部及附近淋巴结脂肪组织与气管分离,达对侧腺叶内侧缘

切断峡部,移除切除组织,峡部残端纵行褥式缝合(图1-4-9)。洗必泰冲洗创面,清除积血,进一步止血。清醒者嘱屏气(全身麻醉者请麻醉师加压呼吸或吸痰刺激病人咳嗽),直至颈静脉怒张仍不见出血点为止。

切断峡部,残端缝合

图1-4-9 切断峡部,残端缝合

用一硅胶引流管一端置于切除侧甲状腺床,经锁骨上从胸骨切迹中央引至对侧胸骨舌骨肌浅面,再从领式切口对侧端引至切口处固定于皮肤。逐层缝合中线、颈阔肌与皮肤(图1-4-10)。硅胶引流管接负压吸引。覆盖狭长薄层纱布以利术后观察。

逐层缝合中线、颈阔肌与皮肤

图1-4-10 

手术意外的处理

同本章第二篇“甲状腺大部切除术”。

术后处理

1.术后24小时,若创面肿胀、引流呈深红色、超过100ml时,宜入手术室止血。

2.术后3~4天,引流液呈血清样,量约5ml时,可拔除负压引流管。

3.术中快速切片为良性、探查患侧颈部及对侧甲状腺无异常、术后石蜡切片确诊为分化型癌或良性肿瘤合并隐匿癌,可不再补行手术。

4.术后3~6个月复查三碘甲状腺素、甲状腺素及促甲状腺素,偶尔有少数病人的促甲状腺素异常增高,宜补充甲状腺素。

5.癌肿病人须长期随访,少数病人可在颈侧或对侧甲状腺,甚至对侧颈部或远处出现转移,再治疗仍可获得相当好的效果。

临床经验

同本章第二节“甲状腺大部切除术”。

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