乳房手术之应用解剖

南京医科大学第一附属医院 武正炎

乳房疾病是妇女常见病,包括乳腺炎症、增生性疾病、良恶性肿瘤等,乳腺癌的发病率近年来逐渐上升。常用的乳房手术包括乳房脓肿切开引流术、乳腺肿块切除术以及各种乳腺癌根治手术。乳腺癌作为一种全身性疾病需要以手术为主的综合治疗,其手术方式包括根治术、扩大根治术、改良根治术以及保留乳房的乳腺癌切除术加腋窝淋巴清扫术。目前,在我国大多数医院中常用改良根治术和保留乳房的根治性手术。本章针对这些手术进行了系统规范地阐述,内容丰富,有很好的参考价值。本章作者武正炎教授系中华医学会外科学分会乳腺内分泌学组原组长,师从著名的Fisher教授,为该领域著名专家,在乳腺、甲状腺专业有很深的造诣。读者有机会从本章中分享他对乳腺外科丰富的经验及深邃的理解,定获益匪浅。

应用解剖

乳腺位于前胸壁浅筋膜浅深两层之间,其间贯穿由结缔组织束形成的乳房悬韧带(Cooper ligament),对乳腺组织起支持固定作用。乳房后间隙位于浅筋膜深层和胸大肌筋膜之间,这一间隙的存在使得乳腺组织在胸壁上有较大的活动度(图2-解-1),其表面皮肤张力线(Langer lines)以乳头乳晕复合体(nipple-areola complex)为中心呈环形分布(图2-解-2)。

乳腺结构示意图

图2-解-1 乳腺结构示意图

乳腺表面解剖

图2-解-2 乳腺表面解剖

乳腺实质由15~20个腺叶构成,每个腺叶由20~40个小叶组成,每个小叶由10~100个终末导管小叶单位形成。腺叶间导管在乳晕下方汇合成大约10个独立的输乳管,开口于乳头(图2-解-3)。整个导管系统呈树枝状分支,多见14级分支,分支类型以2分支型为主,各分支间无吻合。

乳腺导管小叶系统示意图

图2-解-3 乳腺导管小叶系统示意图

乳腺各腺叶、小叶间无明显肉眼解剖界线,故手术无法做到腺叶切除或区段切除。乳管镜多可观察至4~6级导管,应用纤维乳腺管检查与灌洗时,不会造成肿瘤细胞的小叶间播散种植。

乳腺血供主要来自胸外侧动脉(发自腋动脉)和胸廓内动脉(发自锁骨下动脉),前者从外上方向进入腺体,后者在近胸骨缘处穿肋间肌以穿支形式分布于乳腺内侧,以第2、3、4穿支较为粗大(图2-解-4)。神经支配来自第2~6肋间神经前支和外侧支。乳腺实质受自主神经支配,对疼痛不敏感。

乳腺淋巴系统分为浅淋巴系统(上皮下丛和真皮下丛)和深淋巴系统(皮下丛)两种。在乳晕处,上皮下丛和真皮下丛汇合形成乳晕下丛。乳腺淋巴回流方向为由浅丛至深丛,真皮下丛流向乳晕下丛,然后经乳管淋巴管、小叶间淋巴管至皮下丛。大约97%淋巴引流至腋窝淋巴结,3%引流至内乳淋巴结。内乳淋巴结位于1~6肋间的胸膜外脂肪组织中,沿胸廓内血管分布。第1、2肋间有胸内筋膜,第3肋间以下有胸横肌。

乳腺血供

图2-解-4 乳腺血供

腋窝呈锥形,上为腋静脉,内侧为侧胸壁,外侧为背阔肌,前为胸大肌、胸小肌和锁骨下肌,后为肩胛下肌,下为背阔肌和前锯肌结合处,内为脂肪和淋巴组织(图2-解-5)。腋窝淋巴结按其与胸小肌的关系分为三组:Ⅰ组位于胸小肌外侧,Ⅱ组位于胸小肌深面,Ⅲ组位于胸小肌内侧(图2-解-6)。

腋窝解剖

图2-解-5 腋窝解剖

腋窝淋巴结分组

图2-解-6 腋窝淋巴结分组

与乳腺癌手术相关重要结构有胸长神经,胸背神经血管,胸内外侧神经和肋间臂神经(图2-解-7)。

腋窝乳腺癌手术相关重要结构

图2-解-7 腋窝乳腺癌手术相关重要结构

胸长神经在腋部紧贴侧胸壁中部几近垂直下行,走行于肋间臂神经后方,约在第4、5肋水平分支进入前锯肌,支配第4肋以下的前锯肌,切断该神经可致“翼状肩”。

胸背神经与胸背动(静)脉相伴而行,位于肩胛下肌前面,毗邻背阔肌内缘,与肌肉间有疏松结缔组织相隔。胸背神经损伤可致患侧上肢内收无力。

胸内外侧神经命名来自其相应的臂丛神经束起源而非支配部位。胸外侧神经起源于臂丛神经外侧束,伴胸肩峰血管走行,穿锁胸筋膜至胸大肌后面,发出分支支配胸大肌锁骨部与胸骨部内侧部;胸内侧神经起源于臂丛神经内侧束,伴胸外侧动脉走行,支配胸大肌的下外侧部。胸内外侧神经损伤可致胸大肌萎缩。

肋间臂神经为第2肋间神经的外侧皮支,于第2肋间隙胸小肌外缘后方穿出胸壁,在腋静脉下方约1cm处横跨腋窝,越过背阔肌前缘进入上臂,该神经损伤可致患肢上臂内侧感觉麻木、酸胀、疼痛等症状。

胸小肌外缘、背阔肌内缘和腋静脉是腋窝淋巴结清扫时的重要解剖标志。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13044.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学