甲状腺大部切除术

手术指征

1.中度以上甲状腺功能亢进病人,基础代谢率在+30%以上,经抗甲状腺药物治疗4~5个月而疗效不显著者。

2.妊娠早期甲状腺功能亢进者(妊娠前4~5个月)。

3.儿童甲状腺功能亢进症应尽量采用抗甲状腺药物治疗。

4.巨大单纯性甲状腺肿压迫邻近器官,引起临床症状者。

5.双侧多发性结节性甲状腺肿。

术前准备

1.测定基础代谢率,可根据清晨的脉压和脉率推测,常用计算公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)-111。

2.喉镜检查声带功能。

3.颈部摄X线片,以确定气管的位置及受压程度(包括MV法)。

4.检查心脏有无扩大、杂音和心律不齐等,并做心电图检查。

5.经抗甲状腺药物治疗后症状改善,基础代谢率在+20%以下,脉搏每分钟100次以下且较稳定,即改服碘剂,可口服卢戈溶液,一般每日3次,由每次5滴开始,逐日每次增加1滴,至每次16滴为止,然后维持此剂量,可服14~21天,待腺体缩小、变硬、震颤消失或减轻时手术。

麻醉及体位

局部麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位:病人仰卧,肩部垫枕,使头部后仰以更好地显露颈前部。但应避免后仰使颈部处于低垂部,导致淤血。可将手术台头端抬高15°~30°,保持头颈部高于躯干及足部(图1-2-1)。

手术步骤

于颈前胸锁关节上方2~3cm处做领状切口。切口设计应有隐蔽性及足够的长度,以便充分游离皮瓣和显露甲状腺(图1-2-2)。

可将手术台头端抬高15°~30°,保持头颈部高于躯干及足部

图1-2-1 

切口设计应有隐蔽性及足够的长度,以便充分游离皮瓣和显露甲状腺

图1-2-2 

切口弧形呈两侧对称(A),切口太高隐蔽性差(B),切口太直不易与颈部皱纹吻合(C),切口若太呈马蹄形则隐蔽性差(D),由于腺体大小不等而致切口不对称时,切口对侧应予抬高(E)(图1-2-3)。

切口弧形呈两侧对称(A),切口太高隐蔽性差(B),切口太直不易与颈部皱纹吻合(C),切口若太呈马蹄形则隐蔽性差(D),由于腺体大小不等而致切口不对称时,切口对侧应予抬高(E)

图1-2-3 

皮肤切开后,将皮肤、皮下脂肪和颈阔肌作为一层游离上下皮瓣,该层处于颈阔肌深面和胸锁乳突肌之间,是相对的无血管区。随着颈阔肌切开而逐渐向上下分开,显露颈前肌群及颈前静脉(图1-2-4)。颈前静脉显露是解剖平面适当的标志,要防止损伤,以免出血。皮瓣向上分离至甲状软骨切迹,向下分离至胸锁关节。

颈阔肌切开向上下分开,显露颈前肌群及颈前静脉

图1-2-4 颈阔肌切开向上下分开,显露颈前肌群及颈前静脉

自胸锁乳突肌前缘进行分离,使胸锁乳突肌内侧面充分游离(图1-2-5)。

胸锁乳突肌前缘进行分离,使胸锁乳突肌内侧面充分游离

图1-2-5 胸锁乳突肌前缘进行分离,使胸锁乳突肌内侧面充分游离

纵行切开颈前正中线,上端至甲状软骨切迹,下端至胸骨上凹,将颈前肌与其下面的甲状腺组织分离(图1-2-6)。

将颈前肌与其下面的甲状腺组织分离

图1-2-6 将颈前肌与其下面的甲状腺组织分离

通常先切除较大一侧腺体,牵开该侧颈前肌。如腺体较大或上极较高时,则可在较高位置切断颈前肌(图1-2-7),既可以使腺体上、下极及侧方得到更好的显露,避免损伤进入颈前肌下部的舌下神经襻降支,又可减少切断处与上层组织切口的瘢痕粘连。

切断颈前肌

图1-2-7 切断颈前肌

向上牵开切口上侧皮瓣,以直角拉钩拉开上极周围组织,从上极内缘开始分离,至上极顶端时,用布巾钳夹住腺体上极将其向下牵引,显露甲状腺上动脉及静脉分支。注意必须紧靠腺体上极结扎、切断甲状腺上动(静)脉的前后支,以免误伤喉上神经(图1-2-8)。为防止该血管的回缩引起大出血,应于分离血管后先结扎一次,在结扎线与腺体间上血管钳,切断后再结扎一次。

紧靠腺体上极结扎、切断甲状腺上动脉

图1-2-8 紧靠腺体上极结扎、切断甲状腺上动脉

腺体上极分离后,向外侧牵开胸锁乳突肌,显露腺体外侧缘。为避免损伤喉返神经,对外侧缘及下极的分离可在囊内进行,紧靠腺体切断并结扎外侧缘的血管(图1-2-9)。

紧靠腺体切断外侧缘的血管

图1-2-9 紧靠腺体切断外侧缘的血管

紧靠腺体切断并结扎下极的血管(图1-2-10)。

紧靠腺体处理下极的血管

图1-2-10 紧靠腺体处理下极的血管

也有主张在甲状腺筋膜外面、颈总动脉内侧,结扎甲状腺下动脉干而不予切断(图1-2-11)。这样既可以防止喉返神经损伤,又可保证甲状旁腺的血运。

也有主张在甲状腺筋膜外面、颈总动脉内侧,结扎甲状腺下动脉干而不予切断。这样既可以防止喉返神经损伤,又可保证甲状旁腺的血运

图1-2-11 

将甲状腺峡部与气管间做钝性分离,切断峡部(图1-2-12),结扎切面的出血点,然后再将峡部断面从气管侧后分离出一定的距离。

切断峡部

图1-2-12 切断峡部

于腺体外侧缘夹上3~4把血管钳作为切除标志(图1-2-13),保留后包膜,然后切除腺体的70%~90%,留下的腺体每侧约为成人的远节拇指大小。切除的腺体应呈楔形,使两侧切面呈倾斜状,以利于缝合,切面出血点予以结扎止血。切下的腺体应行检查,如发现有甲状旁腺,须取下剁碎后移植于胸锁乳突肌内。

剩下的腺体边缘先褥式缝合使其两侧面靠拢,后间断缝合两侧边缘的包膜(图1-2-14)。一侧腺体切除后,以同样方法切除对侧腺叶,如有锥体叶,也应一并切除。

腺体外侧缘夹上3~4把血管钳作为切除标志

图1-2-13 腺体外侧缘夹上3~4把血管钳作为切除标志

间断缝合两侧边缘的包膜

图1-2-14 间断缝合两侧边缘的包膜

将颈前肌上下两端用丝线做间断褥式缝合(图1-2-15)。

颈前肌上下两端间断褥式缝合

图1-2-15 颈前肌上下两端间断褥式缝合

置引流管于双侧甲状腺床,经两侧颈前肌与胸锁乳突肌之间引出(图1-2-16)。

引流管放置方法一

图1-2-16 引流管放置方法一

或于中线在原切口下方另做戳口引出,然后间断缝合皮下及颈阔肌,间断缝合皮肤(图1-2-17)。

引流管放置方法二

图1-2-17 引流管放置方法二

手术意外的处理

甲状腺的血管丰富,一旦损伤,可致严重出血,17世纪中叶前,甲状腺手术死亡率高的主要原因是出血。出血多见于分离上极时不慎撕裂血管,血管的保留端常退缩,此时若匆忙以血管钳止血,不仅不易成功,还易误伤喉返、喉上神经等周围组织。若是甲状腺上动(静)脉出血时,应以纱布条填住出血处,然后充分显露甲状腺上极上方的空间,准备好吸引器后,逐步抽去纱布条,找到撕裂后结扎止血。另一种情况是甲状腺与颈前肌之间有粘连,分离时可撕裂甲状腺表面血管,此时可先试以4号线做“8”字缝合结扎,若仍未能止血,则以干纱布垫压住出血处,迅速游离甲状腺上极、下极及侧方,并切断甲状腺悬韧带,甲状腺上血管暴露后可用超声刀先凝后切断。若无超声刀设备,应先将上血管两侧筋膜分开,然后以直角钳分离血管,注意避免部分穿过甲状腺上静脉,先结扎后切断,至此甲状腺已充分游离。

术后处理

1.术后病人取半卧位。输液。如有缺氧应予氧气吸入。在最初24小时内严密观察病人的呼吸、脉搏和血压,如有呼吸困难,立即检查伤口,必要时,拆除切口缝线清除血块或准备气管切开。

2.术后甲状腺功能亢进病人继续服卢戈溶液,仍为每日3次,每次16滴开始,逐日每次减少1滴,至每次5滴为止。

3.若引流液不多,术后24小时拔除引流管,必要时延长至48小时。术后5~6天拆除皮肤缝线。

临床经验

目前多采用药物或核素治疗甲状腺功能亢进,手术病例数较前明显减少。手术病例多为腺体体积大,或经药物或核素治疗的复发者,这些病例手术时较为困难。首先术前要有充分的药物准备,尽量使甲状腺功能维持在正常状态,腺体变硬、缩小。手术时用电刀分离皮瓣,上达甲状软骨,下抵胸骨柄。显露颈白线后,笔者习惯采用血管钳式超声刀操作。切开颈白线,手指探查甲状腺两叶,明确甲状腺有无结节、肿块,以及甲状腺与颈前肌之间有无粘连。若有粘连可用超声刀分离,此举进展快而出血少。于气管前方切断甲状腺峡部,沿气管两侧游离甲状腺,至气管周径的前1/2部位,然后向下游离下极,下极血管可用超声刀先凝后切,且贴近甲状腺不断游离甲状腺下极及侧方。若中静脉粗,可先予结扎后切断。向上分离甲状腺悬韧带,以超声刀先凝后切断甲状腺上血管,至此腺叶已充分游离,易于切除。标本离体后应检查其背面有无甲状旁腺被误切,发现甲状旁腺时应先做快速病理检查证实,然后将其制成1mm×1mm的小块,植入胸锁乳突肌内。

笔者主张常规暴露喉返神经,一般可在甲状腺中下部气管食管沟内寻找,颈动脉内侧甲状腺下动脉的分支常与喉返神经交叉,可作为寻找的标志。但甲状腺下动脉的行径变异较大,用其作为辨认喉返神经的标记有时会有困难,而喉返神经与甲状软骨下角的关系比较恒定,神经通常位于其前下方,手术时可将甲状腺向前内侧翻起,甲状腺上极往往可见甲状旁腺,以蚊式钳仔细分开甲状旁腺,即可找到甲状软骨下角,在其下0.5cm处以蚊式钳将疏松组织分开,即可见到神经。在环甲软骨交界处,神经紧贴甲状腺悬韧带深面,因此分离甲状腺悬韧带时不能过深,此处血管网丰富,止血务求仔细妥善,以免误伤神经。由于腺体体积大,并与颈前肌多有粘连,笔者有时做一侧腺叶切除,另一侧保留上极一部分,有利于减少出血及并发症。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13032.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学