保留性脾切除术

手术指征

1.脾实质浅度小裂伤,其深度一般不超过1.5cm。

2.小范围脾包膜撕裂伤。

3.脾包膜下血肿,包膜切开、血肿清除后所发现的实质小裂伤。

4.脾局限性严重撕裂伤或囊肿。

5.脾包膜大面积撕裂或较深的实质裂伤可行脾网罩保护术。

术前准备

1.建立有效的静脉通道如静脉切开、锁骨下静脉穿刺等,必要时快速输入胶体及晶体溶液,尽可能输全血。

2.急查血、尿常规及血型,情况许可者行胸腹X线检查等。

3.按常规配血,置胃肠减压。

4.如有休克表现,除快速输液输血外,根据情况给多巴胺、镇痛剂、给氧等。

5.注射抗生素以预防感染,同时给止血药物以减少出血。

麻醉

全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

仰卧位,左腰背部略垫高。

手术步骤

取左上腹经腹直肌切口,或选用右侧肋缘下Kocher切口。进腹后,迅速吸净腹内积血,探明脾损伤部位和程度,同时探查其他脏器有无损伤,然后立即捏住脾蒂,控制出血(图10-2-1)。

捏住脾蒂,控制出血

图10-2-1 捏住脾蒂,控制出血

用手将脾脏向前内下方托起,脾窝内填以数块大纱布垫,充分显露脾脏于切口外(图10-2-2)。

脾脏自脾窝托出

图10-2-2 脾脏自脾窝托出

如发现脾为小而表浅的撕裂伤,可用较粗丝线做间断或褥式缝合,缝闭裂口(图10-2-3)。

缝合裂口

图10-2-3 缝合裂口

结扎时用力适度,既保证止血又不割断脾组织为最理想(图10-2-4)。

缝合完毕后打结

图10-2-4 缝合完毕后打结

对于较深(小于1.5cm)而大的单一裂口,可先行水平褥式缝合后,再行结节缝合以确保缝合止血效果。为了避免结扎时缝线切割脾组织,常在缝线间垫以明胶海绵或大网膜(图10-2-5)。

缝合裂口时,为避免组织切割而垫入大网膜

图10-2-5 缝合裂口时,为避免组织切割而垫入大网膜

对于局限性严重的深度脾撕裂伤,可行脾部分切除术。先切开脾胃韧带,解剖脾蒂或脾门区(图10-2-6)。

解剖脾蒂

图10-2-6 解剖脾蒂

结扎相应切除区域的血管

图10-2-7 结扎相应切除区域的血管

结扎相应切除区域的血管。图10-2-7示一端破裂和两端破裂。

一旦脾脏表面出现血运障碍及血运良好的明确界线后,即可确定相对的无血管平面(图10-2-8)。

确定相对的无血管平面

图10-2-8 确定相对的无血管平面

于相对无血管区向健侧退缩0.5cm处,切开脾包膜(图10-2-9)。

切开脾包膜

图10-2-9 切开脾包膜

切开脾实质将所见血管均一一钳夹后切断、细丝线结扎,直至切除部分脾脏(图10-2-10)。

脾实质血管结扎,切除部分脾脏

图10-2-10 脾实质血管结扎,切除部分脾脏

如脾脏断面有少许渗血,可用丝线逐个结扎或用粗丝线做“U”形交锁缝合(图10-2-11)。

脾脏断面结扎或“U”形交锁缝合

图10-2-11 脾脏断面结扎或“U”形交锁缝合

断面用大网膜覆盖并固定(图10-2-12)。

脾脏断面大网膜覆盖固定

图10-2-12 脾脏断面大网膜覆盖固定

对于多处较浅的脾撕裂伤,可用聚乙醇酸网织品(polyglycolic acid mesh)或用多股肠线一端打结,相互编织成网,将脾脏套入其中后慢慢收紧(图10-2-13、图10-2-14)。

将裂伤的脾脏套入网中

图10-2-13 将裂伤的脾脏套入网中

收紧包裹脾脏的网

图10-2-14 收紧包裹脾脏的网

1.束紧前在脾裂口处涂布粘合剂则更能有助于止血效果。

2.清理腹腔,放置引流后关闭腹腔。

手术意外的处理

在脾破裂行破裂修补术时,术中可能会发现创面仍有较多出血,此时可采取压迫止血或生物胶封闭,或采取脾动脉结扎术,如出血仍不能控制,则须考虑行脾部分切除术或脾切除术。夏穗生教授1985年提出的一项基本原则——“抢救生命第一,保留脾脏第二”是十分正确的,决不可为了保留脾脏而危及生命。

术后处理

1.术后定时严密观察血压、脉搏、呼吸及引流等情况,一旦发现术后仍继续出血,应即行急诊手术。

2.术后24小时内绝对卧床休息,避免活动导致再出血,术后24小时后改半卧位,鼓励深呼吸。术后3天左右可根据情况试做下床轻微活动。

3.继续输液,使用止血药和抗生素。

4.禁食或胃肠减压2~3天后,可开始恢复饮食。

5.引流一般保持48~72小时,同时注意引流量及其颜色,如色淡且量渐减少,术后48~72小时可拔除引流管。

临床经验

1.对于脾一端的Ⅱ级或Ⅲ级破裂无法进行修补时,为保留脾功能,应行脾上部或脾下部规则或不规则切除。规则性脾部分切除术的适应证为:①全身情况较好,生命体征平稳;②无严重致命合并症;③损伤程度属Ⅲ级或Ⅱ级多处裂伤无法修补,但至少留有一节段动脉及所供脾组织无明显损伤;④年龄低于60岁,儿童尤应考虑保脾;⑤医源性脾损伤符合上述四条者。对于非节段性分布的脾破裂或若结扎节段血管可保留脾低于1/3者或脾周粘连较重、脾蒂肥厚估计手术时间较长而病情又不允许者则考虑行不规则脾部分切除术。

2.脾修补缝合后如创面仍出血,可以附加脾动脉结扎。此时脾脏的血供来源于脾动脉及脾胃韧带中的侧支循环,结扎脾动脉一般不会发生脾缺血坏死,所以脾动脉结扎术成为可接受的术式之一。行脾动脉结扎时应尽量结扎脾段动脉,如结扎脾动脉主干则宜离开脾门3.5cm,以保留其他入脾血管;脾脏周围不宜多做游离,尽量保留脾周围韧带。如脾动脉结扎后脾脏血运不好,即应行全脾切除+自体脾移植术。下列情况是结扎脾动脉的禁忌证:①阻断脾动脉后有明显缺血表现;②脾广泛游离后侧支循环中断;③合并其他器官损伤,患者情况不稳定。

3.在确认有脾上极或下极严重的深度撕裂伤或碎裂伤或脾门处某一叶、段血管损伤时,须仔细检查脾门区血管撕裂情况,游离切断被切除脾段的供血动脉,靠近脾门处加以双重结扎,沿变色线切开脾被膜,用刀柄钝性分离脾实质,钳夹结扎断端血管,重叠褥式缝合,闭合横断切面,断端用大网膜覆盖,必要时涂以生物胶。脾脏保持免疫功能的临界体积为原体积的1/3,故应保留足够大的脾组织以达到原位保脾目的。

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