手术指征

1.无法修补的外伤性脾破裂。

2.血液病,如先天性溶血性黄疸、原发性血小板减少症、各种脾性血细胞减少症。

3.各种脾囊肿和脾肿瘤。

4.其他,如继发性脾功能亢进、Felty综合征、Banti综合征、Boeck类肉瘤或Gaucher病等。

术前准备

1.外伤性脾破裂病人须输全血,并尽早手术;先天性溶血性黄疸病人有突然发生溶血危象的可能,故即使有严重的贫血,术前也不能输血;血小板减少性紫癜如有输血小板指征,可于手术前夜和手术当日清晨输注;原发性脾性嗜中性白细胞减少症、各型脾性血细胞减少症或其他类型脾功能亢进病人,可根据全身情况和临床检查适量输血。

2.脾外伤合并腹部开放性损伤或怀疑合并其他脏器损伤时,术前应给抗生素;嗜中性白细胞减少病人也应给抗生素。

3.血液病患者如原用激素治疗,术前应继续使用,同时给抗生素。

麻醉

全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

仰卧位,将手术台稍倾斜成头高足低位。

手术步骤

常取左上腹经腹直肌切口或左肋缘下斜切口,也可选用左肋缘下“L”形切口或左侧胸腹联合切口(图10-1-1)。

常取左上腹经腹直肌切口或左肋缘下斜切口,也可选用左肋缘下“L”形切口或左侧胸腹联合切口

图10-1-1 

进腹后仔细探查腹内脏器。若为大出血,一边吸净腹腔内积血,一边向凝血块最多处探查,取出血块。如发现或高度怀疑脾脏损伤,可钝性分开脾后腹膜,迅速将脾脏向内侧翻转托出切口外,用手捏住或脾蒂钳、肠钳夹住脾蒂及胰尾部,暂时阻断脾动(静)脉血流,了解脾脏损伤程度、分级,决定是否行脾切除(图10-1-2)。同时立即检查是否合并其他脏器或血管损伤并进行处理。

如为非外伤性脾破裂,进腹后应探查脾脏和腹腔内其他脏器,尤其是脾脏肿大程度、粘连情况和活动度以及肝脏大小、硬化程度、有无新生物等,必要时可测量门静脉压力和取肝组织活检。

钳夹脾蒂

图10-1-2 钳夹脾蒂

探查后决定脾切除时,对病理性和粘连不严重的脾脏,最好先结扎脾动脉。切开胃脾韧带的无血管区,沿胰腺上缘可扪及弯曲的脾动脉,小心地剪开覆盖其上的腹膜,用直角钳探入动脉下,轻柔地游离一段动脉,此时脾静脉常紧贴脾动脉下方,应注意避免损伤脾静脉,用两根7号或10号丝线自动脉下方牵出,予以结扎(图10-1-3)。

带线结扎脾动脉

图10-1-3 带线结扎脾动脉

对于无粘连或粘连不严重的脾脏,首先游离并切断全部脾胃韧带,脾上极有胃短动脉,操作时注意勿勉强撕断或损伤,同时小心操作,避免损伤胃壁(图10-1-4)。

离断脾胃韧带

图10-1-4 离断脾胃韧带

将脾脏拉向左上方,分离、结扎和切断脾结肠韧带(注意避免损伤结肠)(图10-1-5)。

离断脾结肠韧带

图10-1-5 离断脾结肠韧带

术者左手可将脾脏轻轻拉向右侧,显露脾肾韧带,小心地将其切开,可能遇到一些侧支循环的血管,均予结扎(图10-1-6)。

离断脾肾韧带

图10-1-6 离断脾肾韧带

一般用手紧贴脾表面做钝性分离,脾脏能很容易地被游离出来,托出切口(图10-1-7)。如操作轻柔,可避免撕破脾包膜而造成出血。

脾脏托出切口

图10-1-7 脾脏托出切口

如脾包膜与侧腹膜粘连紧密,不能盲目钝性分离,可在充分显露后,距脾外侧腹膜返折约2cm处剪开腹膜,将脾脏和与之紧密粘连的腹膜一起从腹膜后组织中钝性分离下来,并填以纱布块压迫止住渗血(图10-1-8)。分离中也应注意保护胰尾和重要的血管,并注意创面止血。

脾脏后方填以纱布垫

图10-1-8 脾脏后方填以纱布垫

如脾脏与胃、膈肌、侧腹膜广泛而紧密地粘连,在结扎脾动脉和控制脾蒂后,于近粘连部切开脾包膜,用手插入包膜下迅速钝性分离脾实质(图10-1-9)。若局部粘连太紧密,可残留少许脾脏组织;或先切断脾蒂,吸出积血后,再行脾包膜下分离,逆行切除脾脏。残留的脾包膜应彻底止血。

手插入脾包膜下钝性分离脾实质

图10-1-9 手插入脾包膜下钝性分离脾实质

脾游离后,将其推向内侧,如胰尾伸向脾门,可做钝性分离使之与脾血管分开,以免结扎脾蒂时损伤胰尾。再由助手将脾脏牵向外上方,然后游离脾蒂内的大血管,使之与邻近组织分离,分别用两把以上的血管钳钳夹脾动脉及脾静脉(图10-1-10)。

钳夹脾动、静脉

图10-1-10 钳夹脾动、静脉

在近脾门处切断脾蒂,移去脾脏。脾动脉常先在近侧结扎,远侧缝扎。脾静脉则双重结扎。随后取出脾窝中的纱布垫,吸净积血,检查脾窝中有无出血;如有出血,可行电灼或缝扎止血。脾床的腹膜化可能有助于控制渗血,应间断缝合。

对外伤病人,应再次检查有无其他脏器损伤;对病理性脾切除应探查和切除所有可能存在的副脾。如为复合损伤或创面渗血,应放置引流物在脾窝内。

手术意外的处理

1.术中出血脾切除术是出血较多的手术,手术中常常会有胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血及膈面、脾床的创面渗血等情况。尤其是门静脉高压症和血液病巨脾切除术时,脾周血管增多、怒张,腹腔与周围脏器粘连以及解剖位置的改变,会给手术带来困难,造成术中易发生出血。

在行脾切除术尤其是巨脾切除术时,对上述常见出血部位应认真处理。脾蒂血管结扎应尽量靠近脾脏,或先在胰尾上、下缘进行小块钳夹切断脾血管分支后再处理脾蒂,处理脾蒂时最好仔细分离出脾动脉并予以双重结扎和缝扎,避免脾蒂和胰尾解剖不清、盲目行大块集束结扎。处理脾胃韧带时,尤其是脾胃韧带太短或因巨大脾脏压迫时,应充分游离脾上极,然后从脾上极的后侧紧贴脾包膜钳夹结扎脾胃韧带,胃短血管残端因术后胃胀易发生脱落,最好采取缝扎止血;脾切除后及关腹前应再次检查胃底大弯侧。

2.胰尾损伤在行脾切除术时,常由于脾脏巨大或手术中出血需立即控制而对脾蒂进行集束钳夹结扎,此举会造成胰尾损伤,这是手术后膈下感染和胰瘘的主要原因。在脾脏切除后,应仔细检查术中是否钳夹并切除了部分胰尾组织,如损伤了胰尾,可以用可吸收线间断缝扎,或用生物胶封闭,尤其是引流管的放置,必须保证胰尾处引流通畅。

术后处理

1.术后每30~60分钟测定脉搏、呼吸、血压1次。有条件时,可将病人送入监护室,直至病情稳定。术后第3天起,每隔2天检测血小板计数1次,如血小板计数高于500×109/L,可应用阿司匹林或潘生丁抗凝。

2.术后第3天,拔除脾窝内引流物。

3.术后应用抗生素,预防感染。

4.术后注意尿量,如有必要,可用利尿剂。

5.术后持续胃肠减压至胃肠功能恢复,然后开始进流质。如无特殊情况,鼓励病人早期活动。

临床经验

1.脾蒂的处理是脾切除术的关键步骤。在外伤性脾破裂时,钝性分开脾后腹膜将脾脏向内侧翻转托出切口,用手指或脾蒂钳控制脾蒂及胰尾部,暂时阻断脾动(静)脉血流,再决定是否行脾切除。在非外伤性脾切除术时,一般先切开脾胃韧带和胃结肠韧带,显露胰腺上缘,切开后腹膜找到脾动脉予以结扎,可减少脾血和术中出血。

2.巨脾与腹膜粘连,腹膜后侧支循环丰富,再加上肝功能不良伴凝血障碍,脾切除手术中易发生持续性渗血,如处理不当可造成严重的后果,这也是手术后出血的常见原因。因此术中分离粘连时,应避免用手盲目钝性分离,断端应予以仔细结扎。脾脏切除后,对于膈面及脾床应予以缝扎止血,自脾床背侧深处开始连续或间断缝合至胰尾背侧;局部应用止血胶或其他局部止血药。手术后须酌情应用止血药物或输注新鲜冰冻血浆、血小板凝血因子等,改善凝血功能。

3.对于行巨脾切除术者,可以装备术中自体血回输装置。

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