腹腔镜脾脏切除术

应用解剖

同第十章“脾脏手术”。

手术指征

1.外伤性脾破裂。

2.门脉高压症:肝功能Child A级或部分Child B级,脾脏肿大低于Ⅲ度或长径小于20cm。

3.脾原发性疾病及占位性疾病:①游走脾;②脾囊肿;③脾肿瘤;④脾动脉瘤;⑤脾脓肿。

4.造血系统疾病:①遗传性球形红细胞增多症;②遗传性椭圆形红细胞增多症;③丙酮酸激酶缺乏;④珠蛋白生成障碍性贫血;⑤自身免疫性溶血性贫血;⑥免疫性血小板减少性紫癜;⑦慢性粒细胞白血病;⑧慢性淋巴细胞白血病;⑨多毛细胞白血病;⑩霍奇金(Hodgkin)病等。

术前准备

1.常规准备:①术前查血、尿、粪常规,肝胆胰脾B超、心电图、X线胸片、肝肾功能、肝炎指标、凝血功能、血电解质等,怀疑肿瘤时行上腹部CT检查(平扫+增强);②评估并治疗全身性内科疾病;③术晨禁食、禁饮,脐部清洗,放置胃管及尿管。

2.如凝血机制紊乱应给予类固醇、球蛋白、新鲜冷冻血浆、冷沉淀及血小板等治疗。

3.部分病人选择性行脾动脉栓塞。

4.术前备浓缩红细胞或新鲜全血。

5.器械准备:专用腹腔镜器械准备,超声刀/结扎束(Ligasure),Endo-GIA(白钉仓),Hem-o-Lock。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

分为前路手术和侧腹手术。

前路手术:取仰卧位,两腿分开约50°,或行低腿截石位,头高足低20°~30°,病人左侧垫高,手术床向右侧倾斜10°~20°(图16-4-1)。

前路手术病人体位及手术组站位示意图

图16-4-1 前路手术病人体位及手术组站位示意图

侧腹手术:取右侧卧位,将手术台弯曲并于腰下垫高以加大肋下缘与髂嵴的距离(图16-4-2)。

侧路手术体位及手术组站位示意图(M:显示器,S:术者,A:助手)

图16-4-2 侧路手术体位及手术组站位示意图(M:显示器,S:术者,A:助手)

手术步骤

以前路手术为例,病人取低腿截石位,术者立于病人两腿之间,一助位于病人左侧,扶镜助手位于病人右侧。腹部穿刺鞘放置为:脐上2cm为10mm观察孔,平脐左锁骨中线偏外侧2~3cm为12mm主操作孔,右锁骨中线肋缘下、右胸骨旁线肋缘下各一5mm辅助操作孔(图16-4-3)。

腹部穿刺鞘放置示意图(前路手术)

图16-4-3 腹部穿刺鞘放置示意图(前路手术)

脐部上方2~3cm取横切口10mm插入相应大小穿刺鞘,置入腹腔镜进行腹腔探查,观察有无副脾的存在,然后根据脾脏的大小在腹腔镜监视下置入其他穿刺鞘。

超声刀分离脾脏周围之粘连(图16-4-4),紧贴胃大弯打开脾胃韧带,继续向上以超声刀紧贴脾脏离断脾胃韧带,注意勿损伤脾包膜,遇胃短血管时可以超声刀离断之,也可以Ligasure离断[图16-4-5(1)、(2)]。血管较粗时一般以Ligasure离断。

超声刀分离脾脏周围粘连

图16-4-4 超声刀分离脾脏周围粘连

超声刀离断胃脾韧带

图16-4-5 (1)超声刀离断胃脾韧带

超声刀离断胃短血管

图16-4-5 (2)超声刀离断胃短血管

继续以超声刀自内向外分离切断脾膈韧带(图16-4-6)。

超声刀游离脾膈韧带

图16-4-6 超声刀游离脾膈韧带

以无损伤钳托起脾脏下极,超声刀离断脾结肠韧带(图16-4-7),继续向上自外向内分离脾肾韧带(图16-4-8)。

超声刀游离脾结肠韧带

图16-4-7 超声刀游离脾结肠韧带

超声刀游离脾肾韧带

图16-4-8 超声刀游离脾肾韧带

以超声刀打开脾蒂腹膜后以分离钳仔细分离脾门处血管(图16-4-9、图16-4-10)。

超声刀打开脾蒂腹膜

图16-4-9 超声刀打开脾蒂腹膜

分离钳仔细游离脾门处血管

图16-4-10 分离钳仔细游离脾门处血管

分离出脾动脉后以Hem-o-Lock夹闭动脉远近端后剪断(图16-4-11、图16-4-12)。

游离脾动脉

图16-4-11 游离脾动脉

Hem-o-Lock夹闭脾动脉后离断

图16-4-12 Hem-o-Lock夹闭脾动脉后离断

继续以超声刀游离脾门周围疏松结缔组织,暴露脾静脉,以Hem-o-Lock将远近端夹闭后离断[图16-4-13(1)~(3)]。

超声刀游离脾蒂疏松结缔组织

图16-4-13 (1)超声刀游离脾蒂疏松结缔组织

分离钳游离脾静脉

图16-4-13 (2)分离钳游离脾静脉

以Hem-o-Lock夹闭后离断脾静脉

图16-4-13 (3)以Hem-o-Lock夹闭后离断脾静脉

至此,完全切除脾脏(图16-4-14)。如遇分支型脾动脉,可以Endo-GIA(白钉仓)进行闭合切割。

完全切除脾脏

图16-4-14 完全切除脾脏

延长在左上腹锁骨中线偏外侧之切口至3cm左右,钝性分离皮下组织后置入标本袋,将脾脏装入标本袋中,将标本袋口自3cm切口牵出体外,以卵圆钳将脾脏在袋内夹碎后取出(图16-4-15、16-4-16)。

在腹腔内将脾脏置入标本袋

图16-4-15 在腹腔内将脾脏置入标本袋

将标本袋口牵出腹腔外,卵圆钳将脾脏夹碎后取出

图16-4-16 将标本袋口牵出腹腔外,卵圆钳将脾脏夹碎后取出

缝合关闭3cm切口,或以巾钳夹闭切口(防止漏气)后重新充入CO2气体,冲洗腹腔,再次探查无胰尾、胃大弯等副损伤后,脾窝内放置引流管自腹壁引出,缝合固定(图16-4-17)。关气腹,缝合穿刺孔。

脾窝常规放置引流管

图16-4-17 脾窝常规放置引流管

手术意外的处理

1.术中大出血腹腔镜脾切除术最主要的风险是脾脏包膜破裂或脾蒂撕裂导致的大出血,是导致中转开腹的主要原因。偶有Endo-GIA钉合不紧也可引起血管断面出血,可以纱布压迫后仔细查找出血点并予以缝合,因血管回缩,不宜以Hem-o-Lock处理。

2.胃大弯浆膜撕裂或损伤当脾胃韧带过短,在离断胃短动脉时为防止脾包膜撕裂易损伤胃大弯浆膜,在手术结束前予以可吸收线间断缝合。必要时可以将胃底固定在膈肌上,防止胃底过度游离后反折引起胃壁缺血穿孔。

3.胰尾损伤约30%的胰尾紧贴脾门,故在游离脾门时须防止胰尾的损伤。如术中发现胰尾损伤,应以可吸收线缝合,术毕放置引流管,术后严密观察引流液,可以使用抑制胰腺分泌的药物(如思他宁、善宁等)。

术后处理

1.监测病人生命体征至平稳。手术当天予以胃肠减压,全量补充水电解质、能量,预防性使用抗生素。如病人术前贫血严重、凝血机制障碍,则术后可输新鲜全血、血浆、冷沉淀等。

2.定期(术后每隔2~3天)复查凝血功能和血常规,观察凝血时间、血小板、血红蛋白等,如果血小板高于500×109/L,则考虑使用血小板祛聚药(如双嘧达莫等)。如术后发热,在对症处理的同时查找发热原因(脾窝积液并感染,胸腔积液或门静脉血栓形成等),予以相应处理。

临床经验

1.在腹腔镜探查时须观察有无副脾的存在,如有则手术时一起切除。据统计,12%~16%的病人有副脾存在。对多数需行脾切除的病人而言,副脾遗留可能导致疗效不佳或疾病复发。副脾常见部位有脾门、胰尾、脾结肠韧带、大网膜、胃结肠韧带、小肠系膜、骶骨前区及子宫附件区。腹腔镜不受腹部切口位置的限制,可以对全腹腔系统探查,且具有镜下放大作用,对发现副脾较开腹更有优势。

2.在游离切断脾胃韧带时动作要轻柔,防止暴力引起脾包膜撕裂大出血而导致中转开腹。在游离脾门时须仔细分离血管,防止胰尾损伤或血管出血。

3.分支型脾动脉病人,离断脾门动脉时以Endo-GIA较为方便;在主干型脾动脉病人,离断脾门动脉时以Hem-o-Lock夹闭较为方便。

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