手术指征

1.胰腺癌多中心病灶或全胰受累,无远处及广泛转移,胰周浸润有根治性切除可能;家族性胰腺癌预防性全胰切除可以避免患者侵袭性胰腺癌的发展。

2.慢性胰腺炎病变累及全胰,胰腺内外分泌功能严重受损;胰管多发结石、胰管梗阻、顽固性疼痛,经保守或内镜治疗无效。

3.遗传性胰腺炎因反复胰腺炎发作,胰腺癌发生的风险明显增高,宜行全胰切除,有条件时可一期行自体胰岛移植或二期行同种异体胰腺移植。

4.胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN),特别是主胰管型,目前被认为是一种癌前病变,如病变累及全胰,或术中切缘提示重度不典型增生或高级别上皮内瘤变,宜行全胰切除术。

5.弥漫整个胰腺的多发性神经内分泌肿瘤。

6.其他:胰十二指肠切除或胰体尾切除术后因吻合口瘘、腹腔脓肿等并发症需切除残余胰腺;由于胰腺质地脆、胰管不扩张等因素,胰头切除后胰腺吻合口发生胰瘘的风险很高或残余胰腺吻合困难,可以选择全胰切除。

禁忌证

1.胰腺癌晚期,胰外或腹腔广泛转移。

2.高龄或重要脏器功能障碍不能耐受手术。

3.无条件接受术后长期糖尿病治疗。

术前准备

1.同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

2.与患者充分沟通,告知术后需终身注射胰岛素调节血糖。充分了解患者治疗依从性及家庭治疗的能力。

麻醉 体位

同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

手术步骤

常规选择上腹部正中切口延至脐下5cm,部分病例可选择上腹部弧形切口。

全胰切除的基本操作在胰头部同本章第一节“胰十二指肠切除术”,在胰体尾部同本章第三节“胰体尾切除术”。切除顺序可以自胰尾部向胰头部进行,不切断胰腺,整块切除;也可以按照胰十二指肠切除的步骤,先于胰颈部切断胰腺,再分别向两侧行胰头及胰体尾切除。结合病变性质及探查情况决定是否保留幽门、脾脏和(或)十二指肠。本节以胰腺恶性病变行标准全胰切除为基础介绍手术步骤。

1.一般性探查进腹后首先探查有无腹水、腹膜转移及腹腔其他脏器转移,然后再顺序检查盆腔脏器、肝脏、肝十二指肠韧带、横结肠系膜、小肠系膜根部、腹主动脉旁、胃、十二指肠、脾脏有无转移侵犯等异常,可疑的病灶应切取送快速病理检查。初步判断有无根治手术指征及切除范围,如发现有腹腔内转移或局部侵犯等情况无法根治切除时,应选择行胆管、消化道引流或其他姑息性手术。

Kocher切口打开十二指肠外侧后腹膜,充分游离胰头、十二指肠,分离胰头后方疏松组织,显露下腔静脉、腹主动脉,探查胰腺与下腔静脉、腹主动脉有无侵犯,胰头后方、腹主动脉旁淋巴结有无转移,腹膜后组织及门静脉有无侵犯,并初步了解肠系膜上动脉与肿瘤间的关系(图13-5-1)。

Kocher切口游离胰头十二指肠

图13-5-1 Kocher切口游离胰头十二指肠

如需进一步明确胰头部病变性质,可以经十二指肠行肿块穿刺活检,术中送快速病理检查明确诊断,该方法取材确切,可以避免经胰腺直接取材活检所致胰瘘、出血等严重并发症。打开胰头前面和十二指肠水平部覆盖的腹膜,显露胃结肠干和结肠中静脉汇入肠系膜上静脉处,避免牵拉损伤结肠中静脉。沿横结肠上缘的无血管区打开胃结肠韧带进入小网膜囊,向左侧分离至结肠脾曲脾脏下极,再向右侧游离至结肠肝曲,结扎切断胃网膜右静脉,将结肠肝曲离断松解。牵拉胃体充分显露十二指肠第2、3段及胰腺、胃后壁。进一步探查胰腺病变范围,胰腺下缘、肠系膜上血管有无淋巴结转移(图13-5-2)。胰腺下缘打开横结肠系膜前叶,沿结肠中静脉显露肠系膜上静脉,在胰腺后方与门静脉/肠系膜上静脉之间以示指或血管钳游离(图13-5-3),通常门静脉、肠系膜上静脉前面无分支,如病变侵犯血管,不宜勉强分离,以免引起难以控制的出血,根据病变及患者具体情况选择放弃根治手术或行联合静脉切除的全胰切除。

小网膜囊显露,探查胰腺、肠系膜上血管

图13-5-2 小网膜囊显露,探查胰腺、肠系膜上血管

在胰腺后方与肠系膜上静脉/门静脉之间分离通过

图13-5-3 在胰腺后方与肠系膜上静脉/门静脉之间分离通过

常规自胆囊床剥离胆囊,胆囊管不离断,整块切除标本。解剖肝十二指肠韧带,分离胆总管,清除胆总管右后方淋巴结,特别注意探查胆管右侧有无异位肝右动脉等异常血管,避免损伤。通常于胆囊管开口上方切断肝总管,近侧胆管以无损伤血管夹夹闭,远侧胆管结扎牵引,胆管后方游离显露门静脉前壁及右侧壁,继续解剖肝十二指肠韧带,解剖肝固有动脉、肝总动脉、胃右动脉及胃十二指肠动脉,胃右动脉和胃十二指肠动脉分别离断,如保留幽门,胃右动脉尽量保留(图13-5-4)。处理胃十二指肠动脉时,不宜太靠近动脉根部,应适当保留一段距离,予结扎+缝扎处理。进一步打开胰腺上缘后腹膜,将肝动脉从胰腺上缘分开,此时可以沿门静脉前方用手指向下探查,进一步确定门静脉有无侵犯(图13-5-5),应注意门静脉的癌性粘连与侵犯不易区别,局限性的侵犯可行血管切除重建,不一定是手术切除的禁忌。如此时判断无法行根治手术,仍可行胆管引流等姑息性手术。慢性胰腺炎时,静脉与胰腺之间往往粘连致密,须仔细分离。至此完整的探查程序结束,根据探查结果决定行全胰切除或行姑息性手术。

胆囊切除,肝十二指肠韧带解剖,肝总管离断,胃十二指肠动脉离断

图13-5-4 胆囊切除,肝十二指肠韧带解剖,肝总管离断,胃十二指肠动脉离断

胰腺上缘门静脉前方向下方探查

图13-5-5 胰腺上缘门静脉前方向下方探查

2.远端胃切除在幽门胃窦部以上,通常于胃小弯水平支处与胃网膜左血管最靠近胃大弯侧胃壁处连线切断胃体,切除约50%远端胃;如保留幽门,于幽门下0.5cm左右切断十二指肠(见本章第二节“保留幽门的胰十二指肠切除术”)[图13-5-6(1)、(2)]。

胃体离断,远端胃切除

图13-5-6 (1)胃体离断,远端胃切除

十二指肠离断,保留幽门

图13-5-6 (2)十二指肠离断,保留幽门

3.游离脾脏及胰体尾部脾门前面切开胃脾韧带,沿胃大弯向近端解剖至脾脏上极,胃短血管逐支结扎离断;再分别切断脾膈韧带及脾结肠韧带,将结肠脾曲压向下方,游离切断脾肾韧带,将脾脏托起,并沿胰腺上下缘分离切开后腹膜,注意勿损伤深面左肾上腺动脉,将脾脏及胰体尾部一起翻向右侧,分离切断胰腺后方疏松组织,至脾动脉根部结扎离断脾动脉,于脾静脉汇入门静脉处结扎切断脾静脉。此时只有胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上血管相连(图13-5-7、图13-5-8)。

脾动脉结扎切断

图13-5-7 脾动脉结扎切断

胰体尾游离,脾静脉结扎切断

图13-5-8 胰体尾游离,脾静脉结扎切断

4.切断空肠游离十二指肠空肠曲,离断Treitz韧带,距Treitz韧带10~15cm切断空肠(图13-5-9),贴近肠壁逐段离断近侧空肠系膜,系膜血管结扎切断,注意勿损伤肠系膜上动脉及肠系膜下静脉。游离近侧空肠、十二指肠升部,将切断的近侧空肠于肠系膜上动(静)脉之后牵至右侧。

切断空肠

图13-5-9 切断空肠

5.胰头及钩突部切除此时只有胰头和钩突与门静脉及肠系膜上动、静脉相连,其余胰腺处于游离状态。将胰头部牵向右侧,显露胰腺汇入门静脉及肠系膜上静脉的小静脉分支,仔细分离结扎后切断,避免牵拉撕断引起出血[图13-5-10(1)、(2)];如遇出血,不可盲目钳夹止血,可暂时压迫,看清出血部位后以Prolene线缝合止血。此处常可解剖见一支较大的空肠静脉,注意不要将这支血管误认为胰腺钩突血管离断。如肿瘤侵犯门静脉,根据侵犯程度范围选择门静脉侧壁切除或联合门静脉切除。肠系膜上动脉向钩突发出小分支,最大分支为胰十二指肠下动脉,分别结扎后离断。

胰腺钩突部血管结扎

图13-5-10 (1)胰腺钩突部血管结扎

胰腺钩突部血管离断

图13-5-10 (2)胰腺钩突部血管离断

6.消化道重建横结肠系膜无血管区打开,远端空肠经裂隙上提,先行胆肠吻合(肝总管空肠端侧吻合),以可吸收缝线连续或间断缝合;距胆肠吻合口约30cm行结肠前胃空肠吻合(吻合器或手工缝合)。横结肠系膜裂隙与空肠壁间断缝合关闭固定(图13-5-11)(见本章第一节“胰十二指肠切除术”)。

消化道重建示意图

图13-5-11 消化道重建示意图

胆肠吻合口附近及脾窝分别留置引流管。逐层缝合腹壁切口。

在标准全胰切除基础上,可以选择其他术式,包括保留幽门全胰切除,保留脾脏全胰切除及保留十二指肠全胰切除;如肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉,可联合静脉切除。具体手术要点见相关章节。

手术意外的处理

参见本章第一节“胰十二指肠切除术”及第三节“胰体尾切除术”。

术后处理

1.基本处理同本章第一节“胰十二指肠切除术”及第三节“胰体尾切除术”,特别注意血糖的调节控制。

2.给予抗生素、制酸剂,保持水电解质平衡。术后补充胶体,包括血浆、白蛋白等,维持循环稳定,保证足够的尿量(1000~1500ml/日)。

3.持续胃肠减压,待胃肠功能恢复后开始进流质饮食,逐步过渡至正常饮食后应严格按照糖尿病饮食合理用餐。密切观察引流物性状,注意有无胆瘘或胃肠吻合口瘘发生。

4.血糖控制是全胰切除术后重要的治疗内容。全胰切除术后没有胰岛素分泌,而且失去了胰高血糖素的缓冲作用,机体对胰岛素的反应极其敏感,与普通糖尿病相比,胰岛素安全剂量的范围变窄。术后早期静脉营养和由静脉营养向肠内营养过渡期间,血糖变化显著,应每日监测,根据血糖变化调整胰岛素用量,避免血糖波动甚至出现低血糖休克,应与内分泌科医师密切合作。一般手术后早期血糖在胰岛素控制下维持在12~15mmol/L。最大的危险是低血糖休克,患者本人必须对此充分了解并且配合控制血糖。

5.补充胰酶制剂及多种维生素。

临床经验

1.全胰切除术的技术要点包括了胰十二指肠切除术和胰体尾切除术的内容,主要手术要点详见本章第一节和第三节。

2.对于慢性胰腺炎、胰腺良性或低度恶性肿瘤,条件允许时尽量保留幽门及脾脏。如术前已计划行全胰切除,术中探查无特殊异常,一般并不需要先切断胰腺,可以自胰体尾部开始向胰头侧整块切除。

3.全胰切除大体上有两种切除路径,即整块胰腺切除及分左右两侧切除,后者是于胰颈处将胰腺一断为二,分别切除胰十二指肠及胰体尾。笔者认为后者重要血管的显露更好,处理更方便、安全,一旦有血管或脾脏破损出血,处理较为主动和方便。

4.对于胰腺恶性肿瘤,病变易浸润侵犯肠系膜上静脉及门静脉,术中若条件允许,可行联合门静脉/肠系膜上静脉切除的全胰切除术。一般切除5cm以内血管段可直接行门静脉/肠系膜上静脉对端吻合,如切除血管段较长,直接对端吻合困难,可选用自体或人造血管。

5.常见并发症及处理基本同本章第一节“胰十二指肠切除术”及本章第三节“胰体尾切除术”,但全胰切除术后无胰瘘的风险。

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