手术指征

1.胰头部肿块型慢性胰腺炎。

2.胰头部良性肿瘤,尤其和主胰管关系密切,无法单纯切除者。

3.部分未侵及十二指肠、有完整包膜的胰头部交界性甚至低度恶性肿瘤。

术前准备

同本章第六节“保留十二指肠的胰头切除术”。

麻醉

全身麻醉。

体位

平卧位。

手术步骤

为了术中便于控制可能出现的门静脉、肠系膜上动(静)脉破裂引起的大出血,需要行Kocher切口,进行较为充分的胰头和十二指肠的游离。

贴近横结肠,打开胃结肠韧带和网膜囊,充分向两侧游离,以便获得良好暴露。

术者手指自胰腺后方抵住肠系膜上静脉,以免损伤,须保留胰头后缘、十二指肠侧及胰头上缘5~10mm的胰腺组织,由浅入深切除胰头组织至暴露胰管和胆管并切开胰管,形成一胰头部的空洞,而非完全切除胰头,以保证胰液引流通畅。

合并黄疸的患者可切开胰腺段梗阻的胆总管前壁,纵行切开扩张的胆总管8~10mm,并缝在其周围的胰腺组织上。

最后行空肠—胰头空洞壁前缘Roux-en-Y吻合,以引流胰液,黄疸患者打开胆总管后,此空肠襻同时引流胆汁[图13-7-1(1)、(2)]。

胰头局部切除后示意图

图13-7-1 (1)胰头局部切除后示意图

胰腺空肠Roux-en-Y吻合示意图

图13-7-1 (2)胰腺空肠Roux-en-Y吻合示意图

手术意外的处理

1.术中全面仔细探查,快速病理学检查以明确病变性质。

2.切除胰头时,不要误切门静脉,以免造成难以控制的大出血,要注意门静脉和肠系膜上静脉走向及其右侧边界。

术后处理

1.按外科手术后一般常规护理及全麻后常规护理。

2.严密观察脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.监测血糖、尿糖、电解质变化,定期监测肝、肾功能,术后指导早期活动,以增加腹压,促进引流及恢复肠蠕动。

4.积极采取合理的营养支持。恢复饮食后,应做好饮食宣教,少量多餐,从无脂流质逐步向低脂饮食过渡,观察进食后情况,通过淀粉耐量试验、口服葡萄糖耐量试验和非弹性蛋白酶测定等对胰腺功能进行评价,注意补充胰酶制剂。

5.根据血糖及尿糖调节胰岛素的用量。

6.在手术后3日内应检查血、尿淀粉酶及注意急性胰腺炎的发生。

7.由于胰腺的纤维化,胰肠吻合口瘘发生率远较胰十二指肠切除和远端胰腺切除低。术后无需预防性使用生长抑素类药物。

临床经验

1.手术目的是局部广泛地切除胰头纤维化的组织和可能存在的肿块,即胰头的次全切除,清除胰管内的结石,解除胰管和可能存在的胰腺内段胆管的受压。

2.本手术方式的优点是不切断胰腺,因此不需分离门静脉从而减少门静脉损伤出血的风险,保留胰腺背侧部分胰腺组织的连续性和完整性,仅切除足以保证胆管和胰管引流的胰头组织;但切除不充分,仅仅切开胰管或仅切除很少量胰头组织,有时难以达到胰管充分引流及止痛效果。

3.如有需要时则切开胆总管以引流。此术式的严重并发症发生率和死亡率均较低,因此手术相对安全。

4.术中需要行胰头肿块活检,以排除恶性肿瘤可能。

5.常见手术并发症见本章第六节“保留十二指肠的胰头切除术”。

6.于胰颈处找到扩张的胰管先行切开,沿胰管走行进入胰头,确定切除范围和辨认门静脉的解剖位置比较安全。手术径路可选择于胃十二指肠—胃网膜右动脉下方进入胰头,避免横断上述血管。

7.充分游离胰头及十二指肠,切除胰头组织时,术者将胰头持在手中,可以较精确掌握切除范围及深度,也易于控制可能的大出血。

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