手术指征 术前准备 麻醉 体位

同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

手术步骤

1.切口、探查与游离胃十二指肠步骤同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。切断的十二指肠远端不缝合,覆盖湿纱布保护待吻合(图5-2-1)。

离断十二指肠,切断小弯胃壁并缝合

图5-2-1 离断十二指肠,切断小弯胃壁并缝合

2.断胃在小弯侧胃拟切除线处先平行钳夹两把有齿直钳,近大弯侧的未钳夹处胃腔的口径与十二指肠残端相当(准备做吻合用)。两钳之间切断,关闭近端胃切口(图5-2-1)。大弯处拟切除线稍远侧肠钳阻挡,于肠钳远侧断胃,移除标本(图5-2-2)。

离断大弯胃壁,移除标本

图5-2-2 离断大弯胃壁,移除标本

3.消化道重建将胃待吻合处与十二指肠残端靠拢。如有张力,可切开十二指肠外侧腹膜(Kocher切口),游离胰头、十二指肠。将十二指肠残端、待吻合处胃后壁做间断浆肌层缝合(图5-2-3)。切开待吻合处胃前后壁浆肌层,丝线间断缝扎粘膜下血管,再于远侧环行切除胃残缘粘膜。1号丝线间断、全层缝合胃十二指肠吻合口后壁(图5-2-4)。间断、全层缝合吻合口前壁(多缝浆肌层,少缝粘膜,使粘膜内翻)(图5-2-5)。前壁再行一层间断浆肌层缝合,最后在吻合口小弯侧行一“U”形缝合加固(图5-2-6)。

胃十二指肠后壁浆肌层缝合

图5-2-3 胃十二指肠后壁浆肌层缝合

胃十二指肠后壁全层缝合

图5-2-4 胃十二指肠后壁全层缝合

胃十二指肠前壁全层缝合

图5-2-5 胃十二指肠前壁全层缝合

胃十二指肠前壁浆肌层缝合

图5-2-6 胃十二指肠前壁浆肌层缝合

4.重建后操作将胃管经吻合口引入十二指肠降部。余同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

手术意外的处理

1.十二指肠残端过短无法完成吻合时,改行BillrothⅡ式吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。

2.残胃存在明显血供障碍时,应果断行全胃切除食管空肠吻合术。

术后处理

同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

临床经验

1.注意保留残胃及十二指肠残端血供,避免吻合口缺血。十二指肠残端不宜剥离过长,以满足吻合要求为度。一般而言,残胃只要保留胃短血管或胃左血管弓段以上的分支,就不会发生缺血,因此近端胃小弯侧或胃短血管分支支配区域不应过分剥离。

2.注意在无张力的条件下进行吻合,否则,应进行减张吻合,如行Kocher切口、松解胰头十二指肠,或在保留近端胃小弯血供的情况下,充分游离胃大弯、胃底及胃后壁,离断胃后壁的胃后血管。

3.处理脾胃韧带时应注意防止撕裂脾脏。

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