迷走神经干切断和选择性迷走神经切除术

手术指征

1.迷走神经干切断和选择性迷走神经切除术同时附加胃引流术治疗十二指肠溃疡。如十二指肠溃疡瘢痕明显,胃引流手术不宜采用幽门成形术者,可改用胃空肠吻合术。

2.迷走神经干切断术或与其他手术结合,可用于治疗手术后复发性溃疡。

3.胃空肠Roux-en-Y吻合术(如反流性胃炎的转流手术),可附加迷走神经干切断术,以预防吻合口空肠侧发生溃疡。

术前准备

同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位,头抬高15°~20°。

手术步骤

1.迷走神经干切断法

(1)上腹正中切口,依手术野显露要求切除或劈开剑突,切断左肝三角韧带,将肝左叶折向右下方,显露贲门部。在腹段食管处切断迷走神经前、后干(图5-4-1)。

迷走神经切断处

图5-4-1 迷走神经切断处

(2)切开腹段食管及贲门前腹膜(图5-4-2),解剖位于食管左前方的迷走神经前干。对肥胖者,此处脂肪较多,该神经显露困难时,可将胃往下牵拉,术者用示指即可触及食管前方一条较坚韧的条索状结构,为迷走神经前干。也可采用下述方法进行迷走神经干的游离:切开腹段食管及贲门左右两侧腹膜,自右向左分离食管后壁,游离腹段食管后术者左手示指、中指绕过食管将其握于手中,触摸其中的条索状结构即为迷走神经前、后干。

横向剪开贲门食管前腹膜

图5-4-2 横向剪开贲门食管前腹膜

(3)分离出2~3cm的前干(图5-4-3),将其切除2cm,电灼两断端,以完全破坏一定长度的神经,断端可用丝线结扎(图5-4-4)。

解剖迷走神经前干

图5-4-3 解剖迷走神经前干

切断迷走神经前干

图5-4-4 切断迷走神经前干

(4)术者右手示指经食管左侧伸入后方,钝性游离腹段食管后壁,套入小胶管牵引食管。注意勿撕裂附着于左膈肌脚的脾包膜。术者右示指指尖经食管左后方触摸位于贲门后偏右的迷走神经后干,将其游离,按处理前干的方法处理后干(图5-4-5)。

解剖并切断迷走神经后干

图5-4-5 解剖并切断迷走神经后干

(5)如食管裂孔扩大,用不可吸收线缝合2~3针,使其可容纳一指通过(图5-4-6)。

缝合食管裂孔

图5-4-6 缝合食管裂孔

2.选择性迷走神经切断法

(1)选择性迷走神经切断部位为前干分出肝支、后干分出腹腔支后(图5-4-7)。

选择性迷走神经切断处

图5-4-7 选择性迷走神经切断处

(2)沿胃小弯分离,切开小网膜前叶向上至贲门食管区,切开腹段食管前腹膜向左至His三角区。游离食管前壁2~3cm。解剖迷走神经前干及其肝支、前Latarjet神经,将迷走神经前干及前Latarjet神经推向右侧,于肝支下方切断前Latarjet神经(图5-4-8、图5-4-9)。

分离迷走神经前干及其两大分支

图5-4-8 分离迷走神经前干及其两大分支

离断前Latarjet神经

图5-4-9 离断前Latarjet神经

(3)术者用右手示指从His三角区沿食管后壁向右侧分离,钝性分离食管后壁与迷走神经后干,用吊索牵引食管。显露迷走神经后干及腹腔支(图5-4-10)。

显露迷走神经后干及腹腔支

图5-4-10 显露迷走神经后干及腹腔支

(4)于贲门右后方分离出胃左动脉及其食管支和胃支,后Latarjet神经一般都与胃左动脉分支伴行,可将后Latarjet神经单独解剖出来结扎或将其与胃左动脉分支一并结扎(图5-4-11)。再将食管下段修洁2~3cm,切断沿食管肌层表面下行的神经纤维。

处理后Latarjet神经

图5-4-11 处理后Latarjet神经

(5)最后做幽门成形术或胃空肠吻合术。

手术意外的处理

在良好显露左膈下区域的条件下,一般不会导致严重的副损伤发生,在分离解剖过程中,应尽量用电刀进行锐性分离,钝性分离容易导致血肿发生而影响后续操作。

术后处理

同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

临床经验

1.在迷走神经干切断时,应充分解剖腹段食管周围区域,良好显露迷走神经干及其可能的变异分支,以防切断不完全。

2.选择性迷走神经切断时,应充分解剖腹段食管、胃底贲门、近端胃小弯区域,良好显露前干的肝支和后干的腹腔支后,于其远端离断神经干。

3.迷走神经干及其分支的解剖应自头侧向尾侧进行。

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