难以切除溃疡的处理

手术指征

胃十二指肠切除困难的各型溃疡。

术前准备 麻醉 体位

同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

手术步骤

溃疡前十二指肠残端缝合法

当溃疡近侧有足够十二指肠壁用于闭合残端,而其远端溃疡因瘢痕过多不易切除时,在无急性出血的情况下,可不必切除溃疡。先游离中、远端胃及近侧十二指肠(图5-3-1),于近幽门处切断十二指肠。常规方法缝闭十二指肠残端(图5-3-2)。残胃与近端空肠行BillrothⅡ式吻合或Roux-en-Y吻合,旷置的十二指肠溃疡在胃切除之后,多自行愈合。注意在游离十二指肠时切勿穿透至溃疡,游离程度能满足残端关闭即可。

游离溃疡近端十二指肠及远端胃

图5-3-1 游离溃疡近端十二指肠及远端胃

常规缝闭十二指肠残端,旷置溃疡

图5-3-2 常规缝闭十二指肠残端,旷置溃疡

溃疡远端十二指肠开放缝合法

(1)近幽门的十二指肠后壁穿透性溃疡,可采用此法。先游离溃疡近端十二指肠及中、远端胃,再分离穿透性溃疡处的十二指肠壁,将整个溃疡基部任其留在胰腺表面(图5-3-3),勿搔刮或烧灼溃疡基部以免造成胰漏。如为活动性出血性溃疡,基部有血管显露时可缝扎止血。

游离十二指肠、溃疡基底留在胰腺表面

图5-3-3 游离十二指肠、溃疡基底留在胰腺表面

(2)继续向溃疡远侧分离,如能分离出足够的十二指肠残缘供缝闭,则按常规方法闭合残端。若溃疡周围瘢痕组织过多,可将示指插入十二指肠引导,用手术刀贴十二指肠壁锐性分离,勿损伤周围重要血管和胆管。将十二指肠后壁从胰腺表面瘢痕远侧分离出1cm(图5-3-4)后缝闭残端(图5-3-5)。再将十二指肠前壁间断缝合于溃疡基部近侧缘(图5-3-6)。

十二指肠后壁从胰腺表面瘢痕远侧分离

图5-3-4 十二指肠后壁从胰腺表面瘢痕远侧分离

闭合十二指肠残端

图5-3-5 闭合十二指肠残端

残端前壁溃疡基底部间断缝合

图5-3-6 残端前壁溃疡基底部间断缝合

Lahey法

(1)如溃疡瘢痕过多并靠近胆总管时,可先切开胆总管插入胆管扩张器或导尿管,识别胆总管和肝胰壶腹(Vater壶腹)部(图5-3-7),再行十二指肠及病变的分离。

切开胆总管置入导管

图5-3-7 切开胆总管置入导管

(2)十二指肠残端处理妥当后,胆总管放置“T”形管引流(图5-3-8)。

处理十二指肠残端后胆总管“T”形管引流

图5-3-8 处理十二指肠残端后胆总管“T”形管引流

十二指肠造瘘法

十二指肠残端瘢痕较多,缝合不够满意时,可在十二指肠降部造瘘,插入16号导尿管或有侧孔的引流管(图5-3-9),浆肌层荷包缝合固定引流管,再在其上覆盖大网膜,将引流管自右上腹另做小切口引出(图5-3-10),可防止十二指肠残端破裂,12天后拔管。

十二指肠降部置入引流管

图5-3-9 十二指肠降部置入引流管

引流管经十二指肠壁处网膜覆盖

图5-3-10 引流管经十二指肠壁处网膜覆盖

胃窦粘膜剥除、十二指肠溃疡旷置法(Bancroft-Plenk法)

(1)溃疡瘢痕广泛,估计切除和缝闭十二指肠残端困难时,保留胃右动脉和胃网膜右动脉,距幽门5cm处切断胃窦部(图5-3-11)。

距幽门5cm处离断胃窦

图5-3-11 距幽门5cm处离断胃窦

(2)环行切开胃窦部浆肌层,剥离胃窦粘膜至幽门,避免粘膜破损,在幽门环处荷包缝合胃粘膜,仅缝粘膜下层,勿进入胃腔,结扎后切除富余胃粘膜(图5-3-12)。

剥离胃窦粘膜,于幽门环处荷包缝合

图5-3-12 剥离胃窦粘膜,于幽门环处荷包缝合

(3)胃窦切缘行浆肌层间断缝合(图5-3-13)。

间断缝合胃窦浆肌层

图5-3-13 间断缝合胃窦浆肌层

(4)胃窦断端再加一层浆膜肌层包埋(Lember缝合)(图5-3-14)。

胃窦浆肌层加固缝合

图5-3-14 胃窦浆肌层加固缝合

Nissen法

(1)十二指肠溃疡位于后壁,十二指肠残端前壁柔软且较长,能覆盖残留的后壁溃疡基部者可用此法。在十二指肠后壁溃疡近侧缘切断十二指肠,前壁稍留长。将十二指肠游离缘间断缝于溃疡基部远侧缘(图5-3-15)。

十二指肠游离缘间断缝于溃疡基部远侧缘

图5-3-15 十二指肠游离缘间断缝于溃疡基部远侧缘

(2)第二层缝合将十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘(间断缝合),使十二指肠前壁覆盖溃疡基部(图5-3-16、图5-3-17)。

十二指肠游离缘与溃疡近侧缘缝合

图5-3-16 十二指肠游离缘与溃疡近侧缘缝合

十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘

图5-3-17 十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘

(3)如胰包膜增厚,可将十二指肠前壁再缝于胰包膜上(第三层缝合)(图5-3-18),然后在右肝下间隙、Winslow孔旁放置引流管。

十二指肠前壁再缝于胰包膜上

图5-3-18 十二指肠前壁再缝于胰包膜上

十二指肠残端—空肠Roux-en-Y式吻合法

(1)十二指肠前壁严重瘢痕化合并后壁巨大穿透性溃疡时可用此法。先做远端胃切除及双侧迷走神经干切断(图5-3-19)。

切除胃及双侧迷走神经干切断

图5-3-19 切除胃及双侧迷走神经干切断

(2)距胃—空肠吻合口输出襻60cm处切断空肠,闭合远端切缘,距切缘2cm处空肠侧壁与十二指肠残端靠拢,间断缝合空肠与十二指肠残端后壁浆肌层(图5-3-20)。切开空肠,做吻合口后壁全层间断缝合(图5-3-21)。再行吻合口前壁全层间断缝合、前壁浆肌层间断缝合。

空肠与十二指肠残端后壁浆肌层缝合

图5-3-20 空肠与十二指肠残端后壁浆肌层缝合

空肠与十二指肠残端后壁全层缝合

图5-3-21 空肠与十二指肠残端后壁全层缝合

(3)近端空肠断端与距十二指肠空肠吻合口50cm处做端侧吻合(图5-3-22)。

近端空肠断端与距十二指肠空肠吻合口50cm处做端侧吻合

图5-3-22 重建完成后所见

高位胃溃疡与远端胃切除法(改良Kelling-Madlener法)

(1)局部切除高位胃溃疡,缝合缺损胃壁(图5-3-23),再切除50%远端胃。

切除高位胃溃疡

图5-3-23 切除高位胃溃疡

(2)行胃空肠吻合(图5-3-24)。术前胃镜已行高位溃疡的多处活检排除胃癌,术时高位溃疡属穿透性,局部切除非常困难时,可旷置溃疡,仅做单纯胃远端切除术,常能取得同样效果。

远端胃切除后行胃空肠吻合

图5-3-24 远端胃切除后行胃空肠吻合

Pauchet法

分离胃大、小弯侧,切断十二指肠后,从大弯开始切开胃壁,将溃疡连同远端胃一并切除。小弯侧后壁从远端向近端切除,边切边缝,留下大弯侧切口做吻合(图5-3-25)。将胃与十二指肠做端端吻合(图5-3-26)。

切除远端胃及溃疡所在胃壁

图5-3-25 切除远端胃及溃疡所在胃壁

胃十二指肠端端吻合

图5-3-26 胃十二指肠端端吻合

Roux-en-Y食管胃空肠吻合法(Csendes法)

(1)贲门或贲门下胃溃疡可用此法,切除包括溃疡在内的一小部分食管侧壁和中、远端胃(图5-3-27)。

远侧及溃疡所在胃组织切除

图5-3-27 远侧及溃疡所在胃组织切除

(2)用Roux-en-Y法做食管胃空肠吻合。胃输出口距空肠端侧吻合口60cm,空肠端侧吻合口距Treitz韧带15cm(图5-3-28)。此法可防止反流性食管炎,又能避免吻合的贲门部狭窄。

食管胃空肠Roux-en-Y吻合

图5-3-28 食管胃空肠Roux-en-Y吻合

手术意外的处理

1.残端无法关闭或直接缝闭可能损伤胆总管、胰管时,可将引流管置入残端后并尽量缩缝残端,再用大网膜贴附于残端。

2.术中如损伤胆总管,应予修补后,放置“T”形管引流并内支撑。

术后处理

1.禁食期间,注意水电解质平衡及给予静脉营养支持。

2.保持胃肠减压通畅,术后3~4天肠蠕动恢复,肛门排气后即可拔除胃管。

3.拔除胃管后,可进少量流质,通常在术后5天可进全量流质,术后8天进半流质,术后14天进食软饭。

4.溃疡病急性穿孔或在手术时腹腔污染者,应用抗生素。

临床经验

1.上述各种特殊条件下的溃疡处理方法,其关键在于妥善处理溃疡病变、牢靠处理十二指肠残端、选择合适方法行消化道重建。

2.难处理溃疡多存在残端瘘的高危因素。因此,术中应妥善放置引流,包括残端附近的引流及输入襻的引流,可于吻合口远端空肠放置营养管。

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