手术指征

胃十二指肠溃疡急性穿孔,在下列情况下施行穿孔修补术:

1.年轻,病史短,无顽固性溃疡发作者。

2.年迈体弱或伴有严重心、肾、肝等疾患,不能耐受胃大部切除术者。

3.穿孔时间较长(超过12小时)且腹腔污染严重,组织高度充血水肿者。

4.术中发现穿孔较小,周围无明显瘢痕硬结者。

术前准备

1.诊断一经确定,即给止痛剂。

2.留置胃管持续减压,尽量将胃内容物抽吸干净,但禁止洗胃。

3.在短时间内适当补液,以纠正水、电解质失衡。对有休克者,应立即抗休克治疗。

4.备血。

5.应用广谱抗生素。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉,年老体弱者可用局部麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

1.上腹部正中切口。进腹后注意有无气体逸出,并用吸引器抽吸腹腔内液体,同时送腹腔液做需氧菌及厌氧菌培养、药敏试验,清除腹腔内食物残渣。探查腹腔,大多数穿孔部位在胃小弯、幽门部前壁或十二指肠球部前壁。

2.穿孔小(直径小于1cm)、周边瘢痕组织较少时,可在穿孔两侧沿胃肠纵轴用4号丝线做全层三针缝合(图5-9-1),一针在穿孔边缘上方,一针在下方,中间一针经过穿孔部位。注意进针和出针点都应缝在距穿孔0.5cm以上的健康组织上,待全部缝线缝好后,逐一收紧打结、留线(图5-9-2)。上提邻近大网膜,用留置的缝线绑扎、固定(图5-9-3)。如组织水肿较轻时,可用1号丝线做浆肌层间断缝合。

纵向缝线穿过溃疡

图5-9-1 纵向缝线穿过溃疡

逐一收紧缝线打结

图5-9-2 逐一收紧缝线打结

大网膜覆盖

图5-9-3 大网膜覆盖

3.穿孔较大(直径大于1cm以上),周边瘢痕组织较大且有水肿,结扎易撕裂或疑有癌变时,应切除一小块组织做病理检查。依上法做全层缝合后,暂不结扎,将集束的带蒂大网膜覆盖于穿孔上或填塞于穿孔内;若大网膜粘连或缩短以致不能将其拉至穿孔处,则可剪下一块游离的大网膜或镰状韧带,用上述方法覆盖或填塞,然后结扎缝线,连同大网膜(或镰状韧带)一起固定。注意结扎时不宜用力过猛及结扎过紧,只需将大网膜固定贴紧于穿孔上便可。吸净及清除腹腔渗液和食物残渣后,用温生理盐水冲洗腹腔,感染严重者,同时留置腹腔引流,然后逐层缝合切口。

手术意外的处理

缝合打结过程中如撕裂组织,应重新加大边距进行缝合。打结松紧程度以能使溃疡靠拢缝合为度。

术后处理

1.取半卧位,以防止形成膈下脓肿。

2.禁食。持续胃肠减压,使胃保持空虚状态,以利穿孔愈合。待胃肠蠕动恢复正常,肛门排气后,开始进食流质。

3.补液,维持营养及水、电解质平衡。

4.应用广谱抗生素。

临床经验

1.对胃溃疡或溃疡性质难以确定时应取材送病理检查。

2.根据水肿严重程度选择缝线及缝合边距。

3.病灶水肿严重、与周围组织粘连时,可先吸尽腹腔及病变周围积液,去除病变周围脓苔,直视下钝性分开溃疡所在的胃窦、十二指肠与周围的胆囊、横结肠、大网膜等,以能显露溃疡、完成修补即可。

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