十二指肠外伤性穿孔单纯修补术

手术指征

外伤所致十二指肠穿孔。

术前准备

十二指肠外伤性穿孔合并其他脏器损伤机会多,病情较急重,术前需紧急做好准备。

1.留置胃管持续减压。

2.充分补液,纠正水、电解质失衡。如有休克或失血过多,应及时抗休克和输血。

3.应用广谱抗生素。

4.注意合并伤的处理。

麻醉

气管内插管全身麻醉。无休克或血容量已补足者,取连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

上腹正中切口,进腹后观察有无十二指肠周围血肿、气肿,组织有无胆染。切开十二指肠外侧后腹膜及横结肠根部后腹膜,探查降部和水平部。

单纯缝合术或吻合术

Kocher切口切开十二指肠外侧腹膜游离胰头十二指肠后方;沿升结肠旁沟切开后腹膜,沿肾前筋膜浅面游离结肠肝曲,如此可将整个十二指肠降部及胰头向前翻起。若有损伤及破裂可发现有血肿或十二指肠液(图5-10-1)。单纯十二指肠破裂未影响胰腺、胆管及十二指肠乳头部者可行单纯缝合修补。先将破裂口做适当修剪,再用1号丝线沿十二指肠纵轴方向做全层间断缝合,再行浆肌层加固(图5-10-2)。缝合后再分离出一段带蒂的大网膜覆盖、固定。用大量的生理盐水冲洗手术野。关腹前将胃管经幽门送入十二指肠缝合口以下8~10cm,同时于近端空肠放置空肠营养管。十二指肠缝合处的外侧置乳胶管或双套管引流(图5-10-3)。

显露十二指肠破口

图5-10-1 显露十二指肠破口

缝合十二指肠破口

图5-10-2 缝合十二指肠破口

放置引流管

图5-10-3 放置引流管

十二指肠破裂口置管造口术

十二指肠前壁小裂口可用14~16号导尿管或剪有侧孔的引流管经裂口插入,按顺蠕动方向插入到裂口以下的十二指肠腔内。破口处肠壁做荷包缝合固定引流管,并用大网膜覆盖,再将导管近端经右上腹壁戳口引出、固定。术后持续减压,一般于手术后2~3周拔除引流管,引流管周窦道将自行闭合。

小肠浆膜覆盖修补术

小肠浆膜的愈合能力强,可用于覆盖十二指肠缺损,亦可用于修补后的加强。小肠浆膜覆盖修补术有空肠襻式浆膜覆盖术和空肠“Y”形吻合覆盖术。空肠襻式浆膜覆盖术:先将十二指肠破口做初步的修整与缝合,将一段近端空肠襻通过横结肠系膜的切口拖至结肠上方,将空肠襻的一侧覆盖于十二指肠破口处的表面,用不吸收线将空肠襻与十二指肠壁做浆肌层固定缝合,缝合处应在裂口的四周有一定距离、缝于健康的肠壁上,空肠襻的近远端之间再做侧侧吻合(图5-10-4);空肠“Y”形吻合覆盖术:于屈氏韧带下15~20cm处横断空肠,远侧断端缝合关闭,将远端空肠系膜游离延长,于横结肠系膜上切开一小孔,经此孔将远端空肠拖至横结肠上方,将空肠端的侧面覆盖于十二指肠缺损部,四周用不吸收线做浆肌层缝合固定,要求同空肠襻式覆盖法,再将空肠近端与远端做端侧吻合。空肠覆盖前,十二指肠缺损处可先做缝合亦可不缝合,效果基本相同。“Y”形空肠襻的活动度较大,可以覆盖修补十二指肠任何部位的缺损,包括十二指肠后壁的缺损(图5-10-5)。

空肠襻式浆膜覆盖术

图5-10-4 空肠襻式浆膜覆盖术

空肠“Y”形吻合覆盖术

图5-10-5 空肠“Y”形吻合覆盖术

十二指肠缺损处与空肠吻合术

这种方法适用于十二指肠第2、3段巨大缺损的处理:先将十二指肠缺损处进行修整,选择一空肠上段的肠襻通过横结肠系膜切口提至横结肠上方与十二指肠缺损处做侧侧吻合,亦可采用空肠“Y”形肠襻经横结肠系膜切口提至横结肠上方与十二指肠缺损部吻合(图5-10-6)。十二指肠第3段的横断伤亦可采用此法,将断端的远端缝合关闭,近端与空肠襻或“Y”形空肠襻吻合。

空肠“Y”形肠襻与十二指肠缺损部吻合

图5-10-6 空肠“Y”形肠襻与十二指肠缺损部吻合

小肠带蒂浆肌层片移植修补术

根据十二指肠缺损的大小切取回肠一小段,保留其肠系膜血管,游离延长血管蒂,回肠做端端吻合(图5-10-7)。于对系膜缘纵行切开带蒂回肠段,剥除肠粘膜层,使成为一带血管蒂的浆肌层片。于横结肠系膜上切开一小口,将带蒂浆肌层片经此切口提至横结肠上方。十二指肠缺损部边缘做适当修整,将浆肌层片置于缺损处修补缝合或先缝合十二指肠缺损,再用浆肌层片覆盖加强,周围缝合固定(图5-10-8)。用此法修补缺损时,浆肌层片的面积应适当地大于十二指肠的缺损面积,以防止愈合后浆肌层片收缩引起肠狭窄。

制备回肠带蒂浆肌层片

图5-10-7 制备回肠带蒂浆肌层片

用回肠浆肌层片修补或加固十二指肠缺损

图5-10-8 用回肠浆肌层片修补或加固十二指肠缺损

手术意外的处理

探查十二指肠损伤部位时,如需分离,应按层面进行,避免副损伤发生,如胰头十二指肠后血管弓、结肠中血管、结肠肝曲、横结肠、肠系膜上血管等,一旦发生应即时进行缝扎或修补,以防遗漏。

术后处理

1.各引流管持续引流,保持引流管通畅,并记录各引流管的引流量和性状。

2.纠正水电解质失衡。

3.术后早期采用完全胃肠外营养支持,减少消化液分泌。

4.肠腔引流管应留置7天以上,不宜按通常肛门排气后便拔除引流管的做法。对放置空肠营养管者,应在术后肛门排气后,通过导管逐渐增量滴入肠内营养制剂。

5.全身应用广谱抗生素。

6.腹腔引流管留置5天后,可根据引流量逐渐拔出。如疑有肠瘘或胰瘘发生,引流管要保持较长时间。

临床经验

无论何种术式,均应满足两个基本要求,妥善修复或切除受损肠段、保证术后消化道的通畅性。

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