十二指肠憩室切除术

手术指征

1.没有症状的十二指肠憩室无需治疗。对有症状的十二指肠憩室应先排除其他病变,并先行非手术治疗。

2.有明显症状的十二指肠憩室,经内科治疗无效或效果欠佳者。

3.憩室并发炎症、结石、出血、穿孔、脓肿形成。

4.憩室压迫附近器官(胆管、胰管)并出现症状者。

5.憩室有潴留现象,钡剂进入憩室6小时后仍不能排空且伴有疼痛者。

术前准备

1.准确定位憩室的部位、确定憇室与周围器官的关系。上消化道X线造影应摄左前斜位和右前斜位片,以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧、与胰腺实质和胆管关系、憩室开口与十二指肠乳头的关系。位于降部内侧的憩室,术前应行内镜及胆管造影,进一步了解憩室与十二指肠乳头及与胆管的关系。有利于术中探查和术式的选择。

2.术前留置鼻胃管,以备术中将胃管插入十二指肠,经胃管注入气体,便于寻找憩室。

3.必要时术中可经胃管注入空气使憩室充气,便于显示憩室存在的位置。

4.其余术前准备同一般胃肠手术。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

1.原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单做内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时,可采用改道手术,即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。

2.取上腹部正中切口,同时探查腹腔内可能存在的其他病变。

3.术中憩室的显露途径依部位而定,位于十二指肠第三、四部者应将横结肠系膜切开显露憩室;十二指肠降部内前侧憩室,应解剖降部内前缘;降部内后侧憩室,应切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠向左前方翻转显露憩室。

4.对容易分离或位于十二指肠降部后外侧壁、第三、四段的憩室,以切除为好。找到憩室后将其与周围粘连组织剥离干净(图5-15-1),在憩室颈部钳夹切除,切除部位应离十二指肠壁约1cm,切口呈纵行(或斜行)。切除时避免用力牵拉憩室,以免肠壁切除过多导致肠腔狭窄。切除后先做全层间断内翻缝合,再行浆肌层间断缝合(图5-15-2)。若憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管胰管之开口处,则切除憩室后,须同时切除胆囊、胆总管,置“T”形管引流以及附加十二指肠乳头成形术。亦可切除憩室后,将切口向胆总管和十二指肠延长,做胆总管十二指肠侧侧吻合。也可考虑憩室纳入十二指肠肠腔,在十二指肠内施行切除,然后做十二指肠乳头成形术。

显露憩室

图5-15-1 显露憩室

切除后间断缝合,浆肌层加强

图5-15-2 切除后间断缝合,浆肌层加强

5.当憩室全部埋于胰头内,勉强剥离可能损伤胰腺,造成严重的出血或形成胰瘘时可行憩室缝闭术;切除憩室会损伤胆总管的开口时,则不宜强行切除,可做憩室缝闭术。此种手术只宜用于无出血穿孔等并发症的较小憩室。

6.憩室内翻,即于憩室颈部做一荷包缝合,用血管钳将憩室内翻入肠腔内,然后结扎荷包缝线;或使憩室内翻后以细丝线缝合颈部,以不再脱出为度(图5-15-3)。如憩室不能充分游离,可在十二指肠降部前壁的中段做一小切口,显露Vater壶腹和乳头,一般在其内下方即可找到憩室的开口,用细丝线间断缝闭,使憩室和肠道不再沟通,然后缝合十二指肠切口。

憩室内翻缝合术

图5-15-3 憩室内翻缝合术

7.转流术(捷径术)适用于无法切除或不宜内翻、缝闭憩室的病例。可行胃部分切除,BillrothⅡ式吻合术,将憩室旷置使食物改道,以免憩室继续潴留,引起炎症出血等并发症。对于巨大憩室也有人主张做空肠“Y”形憩室空肠吻合术。

手术意外的处理

1.降部内侧憩室手术应防止损伤乳头、胆总管或胰管,如损伤,应行乳头成形术、胆囊切除并“T”形管引流。

2.水平部憩室处理过程中应避免损伤结肠中血管,一旦损伤可直接进行修补。

3.憩室切除切口较大,无法直接进行缝合修补时,可进行各种转流术。

术后处理

1.将胃管送至十二指肠降部,持续减压2~3天。

2.如有胰管引流或胆管引流应保持引流通畅,一般于术后10~14天拔除。

3.其他同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

临床经验

1.手术应力求简洁、有效,避免扩大化、复杂化的手术方式。

2.不同部位的憩室,采用不同的手术径路进行显露,如降部后方采用Kocher切口进行胰头十二指肠游离,降部内侧应解剖十二指肠与胰腺连接处,水平部憩室应切开横结肠系膜根部进行显露。

3.术中可以阻断空肠后从胃管注气协助定位或显露憩室。

4.十二指肠乳头附近憩室,应行胆囊切除术、胆总管“T”形管引流术或乳头成形术。

(吴晖何裕隆)

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