幽门括约肌切断术

手术指征

先天性肥厚性幽门狭窄确定诊断后,应尽早手术。

术前准备

1.病儿入院时均有不同程度的脱水及营养不良,故须在基本得到纠正后才能进行手术。全身情况较差者给予输血。

2.术前放置鼻胃管,梗阻明显者,术前用温生理盐水洗胃。

麻醉

气管内插管全身麻醉或基础麻醉加局部麻醉。

体位

仰卧位。季肋部垫小毛巾卷以抬高上腹部,使幽门部更易于显露。

手术步骤

1.取右上腹经腹直肌切口,自肋缘下开始,长约3cm(或右肋缘下1.5cm的弧形切口,长约3cm)。依次切开腹前壁各层,进入腹腔。将肝脏用“S”状拉钩轻轻向上拉,并将横结肠向下拉开,显露幽门部,术者右手指探查肥厚的幽门(图5-14-1),一般幽门肥厚至十二指肠端突然终止,而且幽门呈环形肥厚狭窄,术者应仔细了解上述病变的解剖特点,防止术中损伤十二指肠。将幽门提出切口外。

确认肥厚的幽门括约肌

图5-14-1 确认肥厚的幽门括约肌

2.切开幽门括约肌。术者用左拇指、示指固定肥厚的括约肌,以中指抵压十二指肠端,显示肥厚的括约肌,于其前上方无血管区纵行切开浆膜和肌层(图5-14-2),长1~2cm,直至粘膜,使粘膜膨出,注意保持粘膜完整。十二指肠侧勿切开过多,因此处幽门肌终止,易误伤十二指肠。切面渗血用纱布压迫止血。

切开肥厚的幽门括约肌

图5-14-2 切开肥厚的幽门括约肌

3.用小弯血管钳,尖头向上,按切口方向,逐渐将未切断的肌纤维分离切断,直至粘膜充分膨出达浆膜水平(图5-14-3)。

分离使粘膜膨出

图5-14-3 分离使粘膜膨出

4.分离完毕后,将胃内气体挤入十二指肠,观察幽门管通过是否顺利,同时检查十二指肠粘膜有无破损,如有气体或肠液外溢,说明粘膜已破损,应立即用细丝线缝合裂口,然后在远端肌层再切一斜口,用转移肌瓣覆盖粘膜破损处,转移肌瓣长不少于0.5cm,基底部宽不少于0.3cm。肌瓣尖部不可与粘膜分离,也可再加大网膜覆盖切开处。

5.将幽门部放回腹腔,按层次缝合腹前壁。

手术意外的处理

若发生幽门处粘膜破损,可直接进行修补。

术后处理

1.术后鼻胃管减压6~8小时,完全清醒后口服葡萄糖水15~20ml/次,每2小时一次,2~3次后如无呕吐,可喂牛奶或母奶,48小时后正常喂养。病儿在禁食和少量进奶期间,仍需按正常日需要量经静脉补给液体和电解质。

2.术中损伤十二指肠粘膜者,术后胃管持续减压48~72小时,再按上述方法进食。

临床经验

肥厚的幽门括约肌必须充分切开,否则梗阻不能完全解决。

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