手术指征 术前准备 麻醉
同“胃底横断术”。
体位
同“胃底横断术”,若合并开胸取右侧卧位。
手术步骤
取上腹正中或旁正中切口,若合并开胸,取右侧卧位胸腹联合切口,经左侧胸第7或8肋间,前端需切断肋弓,后端达腋中线(图11-1-32)。首次手术的病人可做上腹正中切口,旁正中切口,左肋缘下切口,左上腹“L”形切口。
再次手术的病例,一般需做胸腹联合切口,以便充分显露手术野。如患者情况差或年龄大者可先试行腹部切口。
图11-1-32
胸腹联合切口:切断肋弓和切开膈肌(图11-1-33)。
图11-1-33
在胸主动脉前方暴露后纵隔胸膜,上方达肺下静脉上缘(箭头示)(图11-1-34)。
图11-1-34
显露并游离食管下端,在左肺下静脉水平面游离食管(图11-1-35)。
图11-1-35
下端切断食管下端和胃底,上端在胸主动脉下缘切断食管(图11-1-36)。
图11-1-36
先行脾切除和贲门周围血管离断术。游离、结扎和切断食管胃底周围丰富的侧支血管,使食管下段6~8cm及上半胃呈游离状态。若有严重紧密的粘连,可先切断下段食管再逐步向下翻转,逐一离断胃大(小)弯侧和后腹膜及膈肌下的扩张血管。切除贲门下胃底5cm及食管下端约3cm,两层缝合残胃断端(图11-1-37)。
图11-1-37 切除贲门下胃底及食管下端
缝闭残胃切口后再做食管与残胃端侧吻合术,用吻合器行胃前壁食管下端吻合(图11-1-38)。
图11-1-38 吻合器行胃前壁食管下端吻合
用吻合器行胃后壁食管下端吻合[图11-1-39(1)、(2)]。
图11-1-39 (1)吻合器行胃后壁食管下端吻合
图11-1-39 (2)示意图
将残留的膈食管腹膜缝合于胃残端,覆盖吻合口(图11-1-40),左胸腔及膈下各放引流管一根。
图11-1-40
本术式需开胸和食管切开,增加了开胸后胸腔并发症并且易发生致死性食管瘘。由于双侧迷走神经干均被切断,一般均须做幽门成形术。如幽门区粘连严重或伴有十二指肠溃疡瘢痕,可不做幽门成形术。
手术意外的处理 术后处理
同“经胸食管下端静脉曲张缝扎术”。
临床经验
这是一种止血比较彻底、有效的手术方式。食管下端胃底区域有丰富的侧支循环,静脉曲张呈丛状扩大且结合成团。浆膜外、肌层及粘膜层有丰富的侧支血管网,它们之前有广泛的交通支相互沟通,故只有切除食管下段和胃底才能达到止血目的。有学者主张行全胃切除和食管下段切除,然后行食管空肠吻合,认为这是对不能行门腔静脉分流术患者的唯一有效方法。
该术式虽可有效地控制出血,但手术创伤较大,费时较长,在紧急情况下施行有较大危险,尤其是再次手术剥离面广,出血量较多,对肝功能较差者不易耐受。笔者对术后复发出血的病人多采用本术式。