手术指征
1.门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血，Child-Turcot-Pugh评分A级或B级。
2.Child-Turcot-Pugh评分C级病人经24～48小时非手术治疗出血未被控制，或虽一度停止又复发出血，为挽救生命者。
禁忌证
有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损发生大出血者（Child-Turcot-Pugh评分C级者应尽量采用非手术疗法）。
术前准备
1.血液动力学监护、尿量监测、动脉血气分析、心电图、肝肾功能、血电解质、凝血机制和肝炎病毒（HBV, HCV）抗原和抗体等检查。
2.补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，尽快纠正休克。
3.有腹水者适当应用利尿剂。
4.纠正凝血机制障碍。
5.改善病人营养，服用高热量、高维生素饮食。
6.预防肝性脑病，术前服用硫酸镁溶液，口服乳果糖溶液，生理盐水清洁灌肠，注意保持呼吸道通畅，预防血液误吸。
7.预防性使用抗生素，注意维护肠粘膜屏障功能。
8.评估肝功能分级。
9.减少胃酸分泌、保护胃粘膜、服用H2受体阻滞剂等。
麻醉
气管插管，吸入和静脉复合麻醉。凝血功能障碍时硬膜外麻醉可能在硬膜外腔引起血肿，并压迫脊髓，多不宜采用。
体位
右侧卧位。
手术步骤
取左侧第8肋间切口（图11-1-4）。切开胸壁肌肉后，经肋间隙进入胸腔。
图11-1-4 左侧第8肋间切口，显露食管下端
剪开食管表面纵隔壁（图11-1-5），剪开肺下韧带，以湿纱布垫将左肺下叶推向上方，显露下纵隔。在胸主动脉前方切开纵隔胸膜，将疏松组织略加分离后，便可显露食管下端。
图11-1-5 剪开食管表面纵隔壁
沿食管切开线游离食管下端，下至膈肌食管裂孔，以两根细橡皮导尿管或纱布条绕过食管下端并提起（图11-1-6）。在食管贲门联合处向上纵行切开食管壁6～7cm，在食管内可见迂曲扩张的粘膜下静脉，一般为3～4排曲张的静脉。结扎出血点并清除食管内的血液及血块。
图11-1-6 游离食管下端
缝扎食管曲张的静脉血管，以细丝线从上向下将粘膜下静脉逐一连续缝合（图11-1-7），一直到胃底贲门部，并尽可能地将胃底贲门部的曲张血管牵拉至食管下端切口处，以同样方法予以缝扎。缝合完毕后，放松纱布条，观察出血是否完全停止，若仍有出血点，应缝扎继续出血的部位。出血完全停止后，食管壁切口以细丝线做粘膜、肌层两层间断缝合。
缝合纵隔胸膜，清洗胸腔，放置闭式引流，分层缝合胸壁切口。
图11-1-7 缝扎食管曲张的静脉血管
手术意外的处理
注意勿损伤对侧胸膜、迷走神经支和扩张的侧支血管。如不慎损伤对侧胸膜，则在损伤处有气泡溢出，应立即予以缝补。
术后处理
1.加强术后监护，密切监测生命指征，记录CVP、PCWP、血压、脉搏、动脉血气分析、尿量和膈下引流的量及性状、肝肾功能、血尿电解质和凝血机制检查。防治腹腔出血和上消化道出血、休克、胸腔积液、膈下感染、门静脉系统血栓、切口感染。计算24小时出入量。
2.间歇吸氧，持续胃肠减压2～3天。
3.补充血容量和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。判断有无循环血容量不足十分重要。若一时不易判断，应先行扩容治疗，以防循环血量急骤减少。肝硬化患者多有水分潴留，应仔细计算输液量。为提高胶体渗透压和恢复有效血容量，还应输入新鲜冰冻血浆，5%不含钠的白蛋白，失血或血细胞比容低于30%时，应输新鲜血。一旦术后患者尿量正常，应尽快补充钾。
4.术后常规做痰、尿、咽拭子培养，根据药敏选用合适的抗生素。多用广谱并对肝肾功能无损害的抗菌药物。肝硬化患者术后切口易感染，应缝合紧密以防切口血肿，并用含抗生素的溶液冲洗切口。应鼓励患者做深呼吸和咳嗽，拍击肺底或用雾化吸入，预防肺部感染和左下肺不张。
5.在口服进食前应继续用静脉高营养，高渗葡萄糖、高支链氨基酸、适量中长链脂脉乳剂和钾盐混合液，并补充微量元素和维生素，为预防血糖过高和非酮性高渗性昏迷，应酌情补给胰岛素。争取早期口服进食，食物以高碳水化合物、易消化吸收的食物为主。蛋白质量逐渐增加。严格限制钠盐的摄入量（每天不超过2.5g）。输注25%浓缩白蛋白液，以提高血浆蛋白水平。
6.少量多次输给新鲜血液以矫正贫血，增加凝血因子。
7.加强护肝治疗、重视营养支持，纠正肝性脑病和肝肾综合征等并发症。
临床经验
1.不少患者是胃底曲张静脉破裂出血，切开食管可能找不到出血点，此时可将胃底贲门部的曲张血管牵拉至食管下端切口处予以缝扎。
2.早期的断流术多直接缝扎或结扎出血的静脉曲张，旨在阻断静脉曲张的血流，或直接结扎出血点，均为急诊手术时的临时止血措施，再出血率高，疗效极差。经胸结扎术创伤更大，并发症多，死亡率较高，且不易发现和结扎胃的静脉曲张。目前已很少采用。对曾做过上腹部手术及脾切除术的患者，因腹腔内血管性粘连较多，腹腔内手术难以进行，可采用本术式。
