经胸食管下端静脉曲张缝扎术

手术指征

1.门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血,Child-Turcot-Pugh评分A级或B级。

2.Child-Turcot-Pugh评分C级病人经24~48小时非手术治疗出血未被控制,或虽一度停止又复发出血,为挽救生命者。

禁忌证

有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损发生大出血者(Child-Turcot-Pugh评分C级者应尽量采用非手术疗法)。

术前准备

1.血液动力学监护、尿量监测、动脉血气分析、心电图、肝肾功能、血电解质、凝血机制和肝炎病毒(HBV, HCV)抗原和抗体等检查。

2.补充血容量,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,尽快纠正休克。

3.有腹水者适当应用利尿剂。

4.纠正凝血机制障碍。

5.改善病人营养,服用高热量、高维生素饮食。

6.预防肝性脑病,术前服用硫酸镁溶液,口服乳果糖溶液,生理盐水清洁灌肠,注意保持呼吸道通畅,预防血液误吸。

7.预防性使用抗生素,注意维护肠粘膜屏障功能。

8.评估肝功能分级。

9.减少胃酸分泌、保护胃粘膜、服用H2受体阻滞剂等。

麻醉

气管插管,吸入和静脉复合麻醉。凝血功能障碍时硬膜外麻醉可能在硬膜外腔引起血肿,并压迫脊髓,多不宜采用。

体位

右侧卧位。

手术步骤

取左侧第8肋间切口(图11-1-4)。切开胸壁肌肉后,经肋间隙进入胸腔。

左侧第8肋间切口,显露食管下端

图11-1-4 左侧第8肋间切口,显露食管下端

剪开食管表面纵隔壁(图11-1-5),剪开肺下韧带,以湿纱布垫将左肺下叶推向上方,显露下纵隔。在胸主动脉前方切开纵隔胸膜,将疏松组织略加分离后,便可显露食管下端。

剪开食管表面纵隔壁

图11-1-5 剪开食管表面纵隔壁

沿食管切开线游离食管下端,下至膈肌食管裂孔,以两根细橡皮导尿管或纱布条绕过食管下端并提起(图11-1-6)。在食管贲门联合处向上纵行切开食管壁6~7cm,在食管内可见迂曲扩张的粘膜下静脉,一般为3~4排曲张的静脉。结扎出血点并清除食管内的血液及血块。

游离食管下端

图11-1-6 游离食管下端

缝扎食管曲张的静脉血管,以细丝线从上向下将粘膜下静脉逐一连续缝合(图11-1-7),一直到胃底贲门部,并尽可能地将胃底贲门部的曲张血管牵拉至食管下端切口处,以同样方法予以缝扎。缝合完毕后,放松纱布条,观察出血是否完全停止,若仍有出血点,应缝扎继续出血的部位。出血完全停止后,食管壁切口以细丝线做粘膜、肌层两层间断缝合。

缝合纵隔胸膜,清洗胸腔,放置闭式引流,分层缝合胸壁切口。

缝扎食管曲张的静脉血管

图11-1-7 缝扎食管曲张的静脉血管

手术意外的处理

注意勿损伤对侧胸膜、迷走神经支和扩张的侧支血管。如不慎损伤对侧胸膜,则在损伤处有气泡溢出,应立即予以缝补。

术后处理

1.加强术后监护,密切监测生命指征,记录CVP、PCWP、血压、脉搏、动脉血气分析、尿量和膈下引流的量及性状、肝肾功能、血尿电解质和凝血机制检查。防治腹腔出血和上消化道出血、休克、胸腔积液、膈下感染、门静脉系统血栓、切口感染。计算24小时出入量。

2.间歇吸氧,持续胃肠减压2~3天。

3.补充血容量和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。判断有无循环血容量不足十分重要。若一时不易判断,应先行扩容治疗,以防循环血量急骤减少。肝硬化患者多有水分潴留,应仔细计算输液量。为提高胶体渗透压和恢复有效血容量,还应输入新鲜冰冻血浆,5%不含钠的白蛋白,失血或血细胞比容低于30%时,应输新鲜血。一旦术后患者尿量正常,应尽快补充钾。

4.术后常规做痰、尿、咽拭子培养,根据药敏选用合适的抗生素。多用广谱并对肝肾功能无损害的抗菌药物。肝硬化患者术后切口易感染,应缝合紧密以防切口血肿,并用含抗生素的溶液冲洗切口。应鼓励患者做深呼吸和咳嗽,拍击肺底或用雾化吸入,预防肺部感染和左下肺不张。

5.在口服进食前应继续用静脉高营养,高渗葡萄糖、高支链氨基酸、适量中长链脂脉乳剂和钾盐混合液,并补充微量元素和维生素,为预防血糖过高和非酮性高渗性昏迷,应酌情补给胰岛素。争取早期口服进食,食物以高碳水化合物、易消化吸收的食物为主。蛋白质量逐渐增加。严格限制钠盐的摄入量(每天不超过2.5g)。输注25%浓缩白蛋白液,以提高血浆蛋白水平。

6.少量多次输给新鲜血液以矫正贫血,增加凝血因子。

7.加强护肝治疗、重视营养支持,纠正肝性脑病和肝肾综合征等并发症。

临床经验

1.不少患者是胃底曲张静脉破裂出血,切开食管可能找不到出血点,此时可将胃底贲门部的曲张血管牵拉至食管下端切口处予以缝扎。

2.早期的断流术多直接缝扎或结扎出血的静脉曲张,旨在阻断静脉曲张的血流,或直接结扎出血点,均为急诊手术时的临时止血措施,再出血率高,疗效极差。经胸结扎术创伤更大,并发症多,死亡率较高,且不易发现和结扎胃的静脉曲张。目前已很少采用。对曾做过上腹部手术及脾切除术的患者,因腹腔内血管性粘连较多,腹腔内手术难以进行,可采用本术式。

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