非选择性贲门周围血管离断术

应用解剖

食管贲门区的静脉解剖示意如图11-1-58。

食管贲门区的静脉解剖示意如图

图11-1-58 

非选择性贲门周围血管离断术示意如图11-1-59。

非选择性贲门周围血管离断术示意图

图11-1-59 

手术指征 术前准备 麻醉

同“胃底横断术”。

体位

仰卧位,右肩背垫高10cm(图11-1-60)。

仰卧位,右肩背垫高10cm

图11-1-60 

手术步骤

上腹正中切口或左上腹直肌切口,或左上腹“L”形切口(图11-1-61)。

上腹正中切口或左上腹直肌切口,或左上腹“L”形切口

图11-1-61 

为了保证良好的显露,应有足够大的切口,特别是粘连广泛、严重者。术前估计脾脏位于脾窝内宜采取左肋缘下切口(图11-1-62)。巨脾者一般采取上腹“L”形切口,即上腹正中切口略向脐下延长数厘米,可加向左横行切口(图11-1-61)。估计有严重粘连者可考虑采用胸腹联合切口,并采用悬吊式拉钩。剑突下至脐周皮下往往有曲张的腹壁静脉,应予妥善处理,结扎或缝扎。

术前估计脾脏位于脾窝内宜采取左肋缘下切口

图11-1-62 

先探查肝、胆、胰腺、胃十二指肠及内脏静脉曲张情况,然后了解脾脏与邻近器官的关系,有无粘连、粘连的性质和部位,脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小、硬变程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节(图11-1-63)。

同时应关注肝脏的大小、硬变程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节

图11-1-63 

先行脾切除术,离断脾胃韧带。沿胃大弯上半的脾胃韧带和胃大弯侧近端网膜上的血管既已离断,网膜囊的前壁已敞开(图11-1-64)。

离断脾胃韧带

图11-1-64 离断脾胃韧带

术者以示指尖从胃后壁顶向胃小弯,紧靠胃小弯的垂直部将小网膜戳孔伸出示指尖,用一条纱布带经戳孔绕胃体一周并收紧纱布带,将食管下端向左下牵拉(图11-1-65),并分离胃裸区和食管下端后壁的疏松组织及侧支血管。自小网膜戳孔处开始,用长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳,先分离结扎、切断小网膜前层。

术者以示指尖从胃后壁顶向胃小弯,紧靠胃小弯的垂直部将小网膜戳孔伸出示指尖,用一条纱布带经戳孔绕胃体一周并收紧纱布带,将食管下端向左下牵拉

图11-1-65 

离断左膈下静脉,将胃体向下牵拉,显露胃膈韧带。以右手示指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织,即可找到左膈下静脉,予以切断、结扎(图11-1-66)。

左膈下静脉切断结扎

图11-1-66 左膈下静脉切断结扎

切开膈下食管贲门前浆膜(图11-1-67)。切开该浆膜和离断食管周围静脉后才能显露出食管下端。

切开膈下食管贲门前浆膜

图11-1-67 

分离胰胃韧带,离断胃后动(静)脉(图11-1-68)。将胃体大弯侧向左上方翻开,显露胰腺与胃底,钳夹、切断、结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的动(静)脉分支。

分离胰胃韧带,离断胃后动(静)脉

图11-1-68 分离胰胃韧带,离断胃后动(静)脉

离断胃后静脉。胃后静脉自贲门、胃底或胃体上部后面穿出胃后壁,经胃膈韧带至网膜囊壁层腹膜深面,伴随同名动脉下行汇入脾静脉。以纱布带将胃体向右上牵引和翻转,显露胃后壁,在紧靠胃小弯侧分离开胰腺上缘的脂肪组织,即可找到胃后静脉(图11-1-69)。

显露胃后静脉

图11-1-69 显露胃后静脉

切开食管贲门前浆膜(图11-1-70)。

切开食管贲门前浆膜

图11-1-70 

离断胃左动(静)脉的前胃支(图11-1-71)。

离断胃左动(静)脉的前胃支

图11-1-71 

离断胃左动(静)脉的后胃支(图11-1-72)。

离断胃左动(静)脉的后胃支

图11-1-72 

离断食管旁静脉(图11-1-73)。

离断食管旁静脉

图11-1-73 

离断胃左静脉的主干及伴随的胃左动脉(图11-1-74、图11-1-75)。

离断胃左静脉的主干

图11-1-74 离断胃左静脉的主干

离断胃左动(静)脉

图11-1-75 离断胃左动(静)脉

手术意外的处理

术中一旦发生严重出血,切忌在视野不清的血液中乱行钳夹,以避免发生不能控制的大出血。可先以手指压迫,吸净手术野的血液后,在压迫处做贯穿缝扎。

术后处理

同“经腹食管下端横断术”。

临床经验

1.离断胃左静脉的主干及伴随的胃左动脉时血管断端滑脱可引发术中大出血。该处组织多较厚,可将动脉和静脉分别离断,先用7号线结扎,再用4号线贯穿缝扎。为防止胃壁处血管断端结扎线滑脱,缝扎胃支远断端的血管时可附带少许胃壁的浆肌层组织。

2.胃后静脉短而粗,有时不止一支,予以切断时两端均应双重结扎或缝扎,以免线结滑脱而发生大出血。因胃后静脉短,手术视野小,一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端。有时胰腺上缘与胃底小弯侧有数支无名血管,也应小心结扎。

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