完全腹腔镜下胃癌根治术

应用解剖

同本章第七节“腹腔镜远端胃大部切除术”。

手术指征

1.胃癌,肿瘤浸润深度在T2以内。

2.胃癌术前、术中检查分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。

3.临床体格检查锁骨上无肿大淋巴结,无腹水,直肠指检未触及肿物。

4.无严重心肺、肝肾功能不全。

5.术前B超及CT检查无肝脏或肺部等转移。

术前准备

1.改善全身情况及纠正营养不良,备血。

2.维持水电解质平衡。

3.高血压、糖尿病等基础疾病控制良好。

4.幽门梗阻的病人应在术前2~3天禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2~3次。

5.择期手术的病人手术前一天晚上灌肠,术前禁食8小时,手术当日插胃管。

麻醉

全身麻醉。

体位

同本章第七节“腹腔镜远端胃大部切除术”。

手术步骤

1.近端胃癌根治术

(1)穿刺鞘的放置同本章第七节“腹腔镜远端胃大部切除术”。

(2)探查腹腔脏器有无转移灶,如腹壁、肝脏、盆腔、网膜等。探查肿瘤及周围脏器有无侵犯。

(3)自结肠中部向脾曲方向以超声刀游离胃结肠韧带,在胃网膜右血管弓外侧沿胃大弯清扫4d组淋巴结,于根部切断胃网膜左动静脉,清扫第4sb组淋巴结,超声刀切断胃短动脉清扫4sa组淋巴结(图16-8-1~图16-8-3)。

贴近横结肠离断胃结肠韧带

图16-8-1 贴近横结肠离断胃结肠韧带

胃网膜左血管根部离断

图16-8-2 胃网膜左血管根部离断

离断胃短血管

图16-8-3 离断胃短血管

(4)清扫第7、8、9、11组淋巴结。将大网膜翻起置于胃体上方,助手牵引胃后壁,充分暴露胃后小网膜间隙,自胰腺下缘完整剥离胰腺前被膜至胰腺上缘,于胰胃韧带下方找出胃十二指肠动脉,打开血管鞘,沿该血管向近侧解剖出肝总动脉及肝固有动脉,清扫8a组淋巴结,继续沿肝总动脉分离至腹腔动脉干,游离胃左动静脉于根部Hem-o-Lock夹闭后离断,清扫第7、9组淋巴结(图16-8-4),暴露脾动脉,沿脾动脉干清扫第11组淋巴结直至脾门。如淋巴结肿大,清扫第10组淋巴结,注意避免损伤脾蒂血管及脾包膜;如术中发现进展期胃癌,可向肝固有动脉继续解剖分离,清扫12a组及5组淋巴结,注意勿伤及胃右动脉;如遇胃后动脉,在其根部夹闭离断;如肿瘤较晚期且位于大弯侧,可考虑行联合脾脏切除术。

游离胃左动静脉根部

图16-8-4 游离胃左动静脉根部

(5)裸化食管清扫第1、2、3组淋巴结。沿胃大弯继续向贲门左侧分离,离断胃膈韧带,切除周围组织清扫2组淋巴结(图16-8-5)。沿肝缘切除肝胃韧带至食管右侧,切除周围组织,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1、3组)(图16-8-6)。切断左右侧迷走神经,根据肿瘤位置向上游离足够长度食管。

裸化食管左侧

图16-8-5 裸化食管左侧

游离贲门右侧及胃小弯

图16-8-6 游离贲门右侧及胃小弯

(6)重建消化道。超声刀游离胃大小弯侧至预切部位(距肿瘤6~8cm)后,以Endo-GIA离断胃体,同时超声刀横断食管下端(注意将胃管抽出),将标本置入标本袋后移至术野外。食管断端以2-0可吸收线手工或用腔镜下缝合器(Endo-stitch)缝荷包暂不收紧,将自腹壁3cm切口放入的吻合器抵钉座置入食管内,收紧荷包线。残胃前壁超声刀切开约3cm,置入吻合器行胃后壁食管吻合,间断缝合胃前壁切口(图16-8-7~图16-8-10)。

离断胃体

图16-8-7 离断胃体

离断食管

图16-8-8 离断食管

残胃后壁食管吻合

图16-8-9 残胃后壁食管吻合

完成吻合

图16-8-10 完成吻合

(7)将标本置入标本袋后自腹部小切口取出,冲洗腹腔,放置引流管后关腹。

2.远端胃癌根治术

(1)穿刺鞘的放置同本章第七节“腹腔镜远端胃大部切除术”。

(2)探查步骤同“近端胃癌根治术”。

(3)分离大网膜及清扫第4组淋巴结。超声刀自结肠中部向幽门方向离断大网膜结肠附着处,向右至肝曲,向左至脾曲。游离脾胃韧带,于胃网膜左动静脉根部以Hem-o-Lock夹闭、切断,清扫第4sb组淋巴结,裸化胃大弯至预切平面(距肿瘤6~8cm)。

(4)清扫第14v组及第6组淋巴结。暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle’s干,在根部夹闭切断胃网膜右静脉,清扫第14v组淋巴结。在胰腺下缘游离胰腺包膜至胰腺上缘,在胃网膜右动脉骨骼化后于根部切断,裸化十二指肠下缘、清扫第6组淋巴结(图16-8-11)。

胃网膜右动静脉至根部离断

图16-8-11 胃网膜右动静脉至根部离断

(5)清扫第5、7、8、9、11组淋巴结。向上牵胃后壁以充分暴露小网膜间隙。打开胃十二指肠动脉鞘,沿血管向近端解剖直至分离出肝总动脉及肝固有动脉,分离出胃右动脉并在根部结扎离断,清扫第5、8组淋巴结(图16-8-12)。继续沿肝总动脉向近端分离至腹腔动脉干,分离出胃左血管并于根部夹闭离断,清扫第7、9组淋巴结。暴露脾动脉,沿脾动脉干清扫第11组淋巴结。

离断胃右动脉

图16-8-12 离断胃右动脉

(6)清扫第12组淋巴结。在胆总管左侧继续沿肝总动脉打开肝固有动脉,清除肝十二指肠韧带内脂肪、淋巴组织,清扫第12组淋巴结(图16-8-13)。

解剖肝十二指肠韧带

图16-8-13 解剖肝十二指肠韧带

(7)清扫胃小弯及贲门淋巴结。牵起肝脏,暴露小网膜,超声刀沿肝缘切除小网膜至食管右侧,切除周围结缔组织,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1、3组)(图16-8-14)。

清扫贲门右侧及胃小弯淋巴结

图16-8-14 清扫贲门右侧及胃小弯淋巴结

(8)吻合方法同本章第七节“腹腔镜远端胃大部切除术”。

(9)将置入标本袋中的标本自腹壁切口取出并关闭,再次充入CO2,冲洗腹腔,在胃肠吻合口处放置引流管,完成手术。

3.根治性全胃切除术

(1)穿刺鞘的放置同“远端胃癌根治术”。

(2)探查步骤同“远端胃癌根治术”。

(3)分离大网膜及胃脾韧带。超声刀自结肠中部向幽门方向离断大网膜结肠附着处,向右至肝曲,向左至脾曲。于根部离断胃网膜左动静脉,并以超声刀切断胃短动脉清扫第4组淋巴结。

(4)清扫第14v组及第6组淋巴结,步骤同“远端胃癌根治术”(4)。

(5)清扫第5、7、8、9、11组淋巴结,步骤同“远端胃癌根治术”(5)。

(6)清扫第8、12组淋巴结,步骤同“远端胃癌根治术”(6)。

(7)裸化食管清扫第1、2组淋巴结,步骤同“近端胃癌根治术”(5)。

(8)切断十二指肠和食管。腹腔镜下以Endo-GIA切割闭合十二指肠,以超声刀切断食管下端。

(9)消化道重建。通常采用空肠和食管的Roux-en-Y吻合术。食管内置入抵钉座后将荷包收紧,距屈氏韧带15~20cm处游离空肠系膜后以Endo-GIA切割闭合空肠,远端空肠自结肠前牵至食管处行端侧吻合,距吻合口45~50cm处行输入襻、输出襻的侧侧吻合,关闭残留口(图16-8-15~图16-8-17)。

食管内置入吻合器抵钉座

图16-8-15 食管内置入吻合器抵钉座

游离空肠系膜

图16-8-16 游离空肠系膜

进行食管空肠端侧吻合

图16-8-17 进行食管空肠端侧吻合

(10)将置入标本袋中的标本自腹壁切口取出并关闭,再次充入CO2,冲洗腹腔,在食管空肠吻合口处放置引流管,完成手术。

手术意外的处理

1.出血及周围器官损伤意外的处理同本章第七节“腹腔镜远端胃大部切除术”。

2.当食管下段受侵时,可采用后纵隔分离的方法解决。具体操作方法如下:切断左三角韧带将左肝牵向右侧,在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打开膈肌4~5cm,在膈肌脚的中下部充分切断两侧膈肌脚,注意避免损伤胸膜,将胸膜继续向两侧推开。于肿瘤上方食管置牵引线尽量将食管向下牵引,继续向上充分游离食管至保证足够的切缘。

术后处理

1.麻醉清醒后病人应取半卧位。

2.密切观察病人生命体征、腹部体征、引流物的性质和数量。

3.保持腹腔引流管通畅,一般在术后5~7天拔除。

4.维持水电解质酸碱代谢平衡、营养支持,必要时输血或血浆,给予抗生素防治感染。

5.持续胃肠减压至肠道功能恢复,肛门排气后可给予流质饮食,逐渐发展到常规饮食。

6.手术后抗肿瘤综合治疗,根据肿瘤性质制定方案,给予化疗、放疗和免疫疗法。

临床经验

1.胃食管吻合是手术的难点,食管断端荷包的缝合难度较大,如用Endo-stitch可明显降低难度,吻合器抵钉座置入食管断端步骤常较困难,助手应以无损伤钳将食管上下牵开,术者将抵钉座侧放入食管内,抵钉座尖端应穿线标记,以防其滑入食管内。

2.D2手术一般不要求清扫第5、6、12组淋巴结,如淋巴结转移较多需清扫时,一定注意保护胃网膜右动脉和胃右动脉。

3.余同本章第七节“腹腔镜远端胃大部切除术”。

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