腹腔镜直肠癌根治术(Miles术)

应用解剖

直肠盘曲于骶尾骨形成的穹隆内。由疏松的结缔组织将其固定于盆后壁。直肠上端在第3骶椎平面,上接乙状结肠,在齿线处与肛管相连,长12~15cm。直肠上端的大小似结肠,其下端扩大成直肠壶腹,是粪便排出前的暂存部位,最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切,与骶椎有相同的曲度。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲,当行乙状结肠镜检查时,必须注意这些弯曲,以免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧面有腹膜覆盖;中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹;下1/3全部位于腹膜外,故直肠为腹腔内外各半的肠道。直肠无真正系膜,但其上后方,腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织,有人称此为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞,内含环肌纤维,称直肠瓣。中瓣常与腹膜反折平面相对。但直肠瓣数目可有变异,最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失,直肠瓣有阻止粪便排出的作用(图16-9-1、图16-9-2)。

应用解剖  直肠盘曲于骶尾骨形成的穹隆内。由疏松的结缔组织将其固定于盆后壁。直肠上端在第3骶椎平面,上接乙状结肠,在齿线处与肛管相连,长12~15cm。直肠上端的大小似结肠,其下端扩大成直肠壶腹,是粪便排出前的暂存部位,最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切,与骶椎有相同的曲度。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲,当行乙状结肠镜检查时,必须注意这些弯曲,以免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧面有腹膜覆盖;中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹;下1/3全部位于腹膜外,故直肠为腹腔内外各半的肠道。直肠无真正系膜,但其上后方,腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织,有人称此为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞,内含环肌纤维,称直肠瓣。中瓣常与腹膜反折平面相对。但直肠瓣数目可有变异,最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失,直肠瓣有阻止粪便排出的作用(图16-9-1、图16-9-2)。    图16-9-1 直肠的形态    图16-9-2 直肠的位置和弯曲  齿线为直肠与肛管的交界线,由肛瓣及肛柱下端组成,该线成锯齿状,故称齿线或梳状线,为重要的解剖标志(图16-9-3)。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处,故在齿线上下的血管、神经及淋巴来源都不同,其表现的症状及体征也各异。齿线在临床上的重要性如下:①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应,齿线以下为肛门动脉。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛,回流至门静脉。若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛,回流至下腔静脉,曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉而致肝脓肿;齿线以下感染则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受自主神经支配,无疼痛感;齿线以下肛管受脊神经支配,疼痛反应敏锐(图16-9-4),故内痔的注射及手术治疗,均须在齿线以上进行,切忌累及齿线以下部位,以防疼痛及水肿反应。③齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结,齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结(图16-9-5),故直肠癌主要向腹腔内转移,而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。此外,齿线对排便感觉也很重要,如齿线及其附近的病变可使病人有随时排便的感觉及排不尽感。同样,齿线若完全遭破坏,排便感也会受到影响。齿线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支—直肠上动脉,其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿线以下的血液供应为肛管动脉。直肠肛管有两个静脉丛,直肠上静脉丛汇入直肠上静脉后经肠系膜下静脉汇入门静脉。直肠下静脉丛在直肠肛管的外侧汇为直肠下静脉和肛管静脉,分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。与直肠癌手术关系最紧密的是肠系膜下动(静)脉(图16-9-6)。    图16-9-3 直肠肛管解剖    图16-9-4 直肠肛管的神经解剖    图16-9-5 直肠肛管的淋巴引流    图16-9-6 肠系膜上、下动脉的解剖  手术指征  1.距肛缘5cm以内的直肠下段及肛管的恶性肿瘤,无腹腔或肝脏转移者。  2.肿瘤虽距肛缘5cm以上,但不适合保留肛门,如患者肥胖、骨盆狭小、肿瘤巨大、恶性程度高,无法应用双吻合器或其他保肛手术者。  术前准备  1.术前全面了解患者的心、肺、肝、肾功能及凝血机制,综合判断麻醉及手术的耐受性,必要时请相关科室会诊,使患者的生理指标达到手术要求。一般要求血红蛋白在80g/L以上。  2.由于腹腔镜手术时医师对病灶的感知能力减弱,所以术前的定位十分重要,必须结合纤维结肠镜、X线钡灌检查了解病变的大小、部位及梗阻情况,如病灶过小,应联系术中肠镜定位。  3.应结合CT、MRI等影像学检查了解肿瘤的浸润情况及有无腹腔转移。  4.应做好充分的肠道准备,一般是术前3天开始进流质,并口服肠道杀菌剂(如甲硝唑及庆大霉素),术前1天使用缓泻剂(如蓖麻油),术前晚及次日手术晨清洁灌肠(女性须切除阴道后壁者还须行阴道冲洗)。  5.做好患者、家属思想工作,接受人工肛门术式。  麻醉  一般选用全麻气管插管。  体位  患者取头低足高截石位,术者站在患者右侧,第一助手站在患者左侧,第二助手(扶镜)站在患者头侧、右侧,器械护士站在患者左侧。显示器放在患者足侧(图16-9-7)。  手术步骤  一般需要5个穿刺孔(图16-9-8),脐部(C)10mm套管为观察孔,右边两个分别为麦氏点12mm套管为主操作孔(A)、A孔上方5mm套管为术者副操作孔(B);左边两个分别为左侧麦氏点5mm套管(E)、E孔上方10mm套管(D)。建立气腹(12~15mmHg),置入操作器械(无损伤抓钳、肠钳、超声刀)。插入腹腔镜,全面探查腹、盆腔,初步判断病灶能否切除,再探查腹腔内其他部位特别是肝脏有无转移。      图16-9-7 病人体位及手术组站位示意图    图16-9-8 Miles手术穿刺鞘位置  用无损伤抓钳提起乙状结肠拉向左侧,沿乙状结肠系膜右侧根部用超声刀打开(图16-9-9),并向盆腔部延长(图16-9-10)到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹),自系膜根部向上分离直至显露肠系膜下动(静)脉(图16-9-11),在根部打开血管鞘后分别用锁扣夹(Hem-o-Lock)夹闭、切断(图16-9-12、图16-9-13),继续沿Toldts筋膜间隙分离乙状结肠系膜,分离过程中认清右输尿管走向(图16-9-14)。将乙状结肠系膜翻向右侧,同法打开乙状结肠系膜左侧根部及降结肠腹膜返折(图16-9-15),向左分离盆腹膜,显露左侧输尿管(图16-9-16)、精索或卵巢血管,避免损伤,继续分离盆底间隙,应在盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间分离直肠系膜。    图16-9-9 从右侧打开乙状结肠系膜    图16-9-10 在右侧继续向盆腔分离    图16-9-11 根部离断肠系膜下动脉    图16-9-12 在根部夹闭肠系膜下静脉    图16-9-13 在根部离断肠系膜下静脉    图16-9-14 避免损伤右侧输尿管    图16-9-15 沿左侧同法打开乙状结肠系膜    图16-9-16 注意勿损伤左输尿管  低位游离直肠,应行全直肠系膜切除(TME),继续向下分离直肠系膜,两侧离断直肠侧韧带,男性病人在精囊后外侧注意保护盆腔神经丛,直肠前面切开腹膜返折,锐性分离Denonvillier筋膜间隙,后方继续离断直肠骶骨韧带,直至盆底。(图16-9-17)至此,直肠系膜在盆底上游离已完毕。    图16-9-17 继续游离至盆底  切除肿瘤。为保证标本切除后有足够长度的肠管行造口,在腹腔内估计乙状结肠切除点后分离乙状结肠系膜,如乙状结肠过短,应充分游离降结肠及乙状结肠之侧腹膜以保证造口肠管的长度。腔镜下用直线切割吻合器在切除线平面切断结肠(图16-9-18、图16-9-19)。    图16-9-18 直线切割吻合器离断肠管    图16-9-19 肠管已离断  在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处做一直径2.5~3cm的圆形切口,将皮肤和皮下组织切除,切开腹外斜肌腱膜,顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌,切开腹膜,将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外4~6cm做人工肛门。将肠管及肠脂垂、乙状结肠系膜分别缝合固定于腹膜、腹外斜肌腱膜,再将造口肠管外翻,将断端全层缝合于皮肤边缘,造口肠壁高出皮肤平面约2cm。  在腹部组手术操作到切断直肠侧韧带时,会阴组开始手术。在肛门前方会阴体中点、后方至尾骨尖、两侧达坐骨结节内侧缘做椭圆形切口,切开皮肤后,用电刀逐层切开皮下组织,在尾骨尖前方切断肛尾韧带,横行切开骶前筋膜,沿骶骨向上分离直肠,与腹部组会合。尽量切除坐骨直肠窝内的脂肪组织,显露两侧肛提肌并切断结扎。沿会阴浅横肌后缘切断直肠尿道肌和耻骨直肠肌,紧贴直肠肛管前壁,将其与尿道、前列腺、阴道后壁分离,从会阴切口拖出整个标本(图16-9-20)。  冲洗并放置引流管。重建气腹,反复以生理盐水冲洗盆腔,确切止血,盆底腹膜可不关闭,腔镜监视下将腹腔引流管放到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)(图16-9-21)。    图16-9-20 Miles手术切除范围    图16-9-21 在盆底放置引流管  手术意外的处理  如术中发现中等或大的肠系膜血管出血,可先用分离钳夹住,再用钛夹或吸收夹精确夹闭出血端,止血成功后,进行下一步分离前,需要将术野冲洗并吸引干净,确保术野清晰,以免损伤重要组织。在用超声刀分离直肠后隙时,要仔细认准间隙再下刀,遇到间隙不清时不可操之过急,要逐步沿弧度推进,损伤骶前静脉丛时不要慌张,应边吸引边凝闭出血点,出血控制后,立即离开这个层面,转向较浅层分离。勿庸置疑,输尿管的保护应贯穿整个分离过程,如术中发现意外离断输尿管,应配合泌尿外科医师,在双J管的引导下一期缝合输尿管。自主神经的保留主要是在分离肠系膜下血管时,主动脉前方和骶骨岬部的腹下神经易受到损伤,因此在高位结扎肠系膜血管时需要特别保护腹下神经。  术后处理  1.麻醉清醒后改半卧位以利于渗出液的引流,尽早下地活动。  2.肠蠕动恢复后逐渐进食流质、半流质和普食。  3.注意补足血容量,胶体(血浆、蛋白)支持。  4.术后几天内可每天少量输注红细胞悬液。  5.使用广谱抗生素预防感染。  6.腹腔引流液变为浆液性,每日引流量少于30ml时可拔出引流管,一般引流管应放置5天左右。  7.造口的处理:①如采用肠壁与皮肤开放缝合法,在术后1周内每天严密观察造口肠壁的色泽,注意有无出血、回缩、坏死等情况;②如采用闭式缝合法,止血钳在术后48小时取出;③术后可立即应用人工肛门袋,并教会患者及家属自己更换;④术后2周人工肛门应做指检,如有狭窄应定期扩张。  8.直肠切除术后,多数患者会出现排尿功能障碍,保留导尿可防止尿潴留,一般导尿管于术后7天拔出,拔出后仍须注意观察排尿情况,如排尿困难,或残余尿超过60ml,应重新留置导尿管。  临床经验  1.术中强调对双侧输尿管的显露,特别是左侧输尿管,上至肠系膜上动脉根部,下至小骨盆口区域。左侧输尿管要全程显露,这个区域的输尿管损伤几率最大。  2.Miles术后造口旁疝发生率高达20%~50%,处理困难,应重视造口时的规范操作,重在预防:①为避免腹壁开口过大,一般主张在造口肠段旁能插入1个手指为度;②应将造口肠段及其系膜妥善固定;③腹腔内残留肠段不宜过长;④正确选择造口位置——造口旁疝的发生率腹直肌旁切口高于经腹直肌切口,腹膜内造口高于腹膜外造口,目前临床上推荐经腹直肌腹膜外造口;⑤肠壁与腹壁缝合时不宜过于稀疏,应将造口肠段与腹膜、筋膜、皮下、皮肤分别缝合固定8针以上。

图16-9-1 直肠的形态

直肠的位置和弯曲

图16-9-2 直肠的位置和弯曲

齿线为直肠与肛管的交界线,由肛瓣及肛柱下端组成,该线成锯齿状,故称齿线或梳状线,为重要的解剖标志(图16-9-3)。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处,故在齿线上下的血管、神经及淋巴来源都不同,其表现的症状及体征也各异。齿线在临床上的重要性如下:①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应,齿线以下为肛门动脉。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛,回流至门静脉。若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛,回流至下腔静脉,曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉而致肝脓肿;齿线以下感染则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受自主神经支配,无疼痛感;齿线以下肛管受脊神经支配,疼痛反应敏锐(图16-9-4),故内痔的注射及手术治疗,均须在齿线以上进行,切忌累及齿线以下部位,以防疼痛及水肿反应。③齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结,齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结(图16-9-5),故直肠癌主要向腹腔内转移,而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。此外,齿线对排便感觉也很重要,如齿线及其附近的病变可使病人有随时排便的感觉及排不尽感。同样,齿线若完全遭破坏,排便感也会受到影响。齿线以上的供应动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支—直肠上动脉,其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。齿线以下的血液供应为肛管动脉。直肠肛管有两个静脉丛,直肠上静脉丛汇入直肠上静脉后经肠系膜下静脉汇入门静脉。直肠下静脉丛在直肠肛管的外侧汇为直肠下静脉和肛管静脉,分别通过髂内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。与直肠癌手术关系最紧密的是肠系膜下动(静)脉(图16-9-6)。

直肠肛管解剖

图16-9-3 直肠肛管解剖

直肠肛管的神经解剖

图16-9-4 直肠肛管的神经解剖

直肠肛管的淋巴引流

图16-9-5 直肠肛管的淋巴引流

肠系膜上、下动脉的解剖

图16-9-6 肠系膜上、下动脉的解剖

术前

手术指征

1.距肛缘5cm以内的直肠下段及肛管的恶性肿瘤,无腹腔或肝脏转移者。

2.肿瘤虽距肛缘5cm以上,但不适合保留肛门,如患者肥胖、骨盆狭小、肿瘤巨大、恶性程度高,无法应用双吻合器或其他保肛手术者。

术前准备

1.术前全面了解患者的心、肺、肝、肾功能及凝血机制,综合判断麻醉及手术的耐受性,必要时请相关科室会诊,使患者的生理指标达到手术要求。一般要求血红蛋白在80g/L以上。

2.由于腹腔镜手术时医师对病灶的感知能力减弱,所以术前的定位十分重要,必须结合纤维结肠镜、X线钡灌检查了解病变的大小、部位及梗阻情况,如病灶过小,应联系术中肠镜定位。

3.应结合CT、MRI等影像学检查了解肿瘤的浸润情况及有无腹腔转移。

4.应做好充分的肠道准备,一般是术前3天开始进流质,并口服肠道杀菌剂(如甲硝唑及庆大霉素),术前1天使用缓泻剂(如蓖麻油),术前晚及次日手术晨清洁灌肠(女性须切除阴道后壁者还须行阴道冲洗)。

5.做好患者、家属思想工作,接受人工肛门术式。

麻醉:一般选用全麻气管插管。

体位:患者取头低足高截石位,术者站在患者右侧,第一助手站在患者左侧,第二助手(扶镜)站在患者头侧、右侧,器械护士站在患者左侧。显示器放在患者足侧(图16-9-7)。

手术步骤

一般需要5个穿刺孔(图16-9-8),脐部(C)10mm套管为观察孔,右边两个分别为麦氏点12mm套管为主操作孔(A)、A孔上方5mm套管为术者副操作孔(B);左边两个分别为左侧麦氏点5mm套管(E)、E孔上方10mm套管(D)。建立气腹(12~15mmHg),置入操作器械(无损伤抓钳、肠钳、超声刀)。插入腹腔镜,全面探查腹、盆腔,初步判断病灶能否切除,再探查腹腔内其他部位特别是肝脏有无转移。

病人体位及手术组站位示意图

病人体位及手术组站位示意图

图16-9-7 病人体位及手术组站位示意图

Miles手术穿刺鞘位置

图16-9-8 Miles手术穿刺鞘位置

用无损伤抓钳提起乙状结肠拉向左侧,沿乙状结肠系膜右侧根部用超声刀打开(图16-9-9),并向盆腔部延长(图16-9-10)到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹),自系膜根部向上分离直至显露肠系膜下动(静)脉(图16-9-11),在根部打开血管鞘后分别用锁扣夹(Hem-o-Lock)夹闭、切断(图16-9-12、图16-9-13),继续沿Toldts筋膜间隙分离乙状结肠系膜,分离过程中认清右输尿管走向(图16-9-14)。将乙状结肠系膜翻向右侧,同法打开乙状结肠系膜左侧根部及降结肠腹膜返折(图16-9-15),向左分离盆腹膜,显露左侧输尿管(图16-9-16)、精索或卵巢血管,避免损伤,继续分离盆底间隙,应在盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间分离直肠系膜。

从右侧打开乙状结肠系膜

图16-9-9 从右侧打开乙状结肠系膜

在右侧继续向盆腔分离

图16-9-10 在右侧继续向盆腔分离

根部离断肠系膜下动脉

图16-9-11 根部离断肠系膜下动脉

根部离断肠系膜下动脉

图16-9-12 在根部夹闭肠系膜下静脉

在根部离断肠系膜下静脉

图16-9-13 在根部离断肠系膜下静脉

避免损伤右侧输尿管

图16-9-14 避免损伤右侧输尿管

沿左侧同法打开乙状结肠系膜

图16-9-15 沿左侧同法打开乙状结肠系膜

注意勿损伤左输尿管

图16-9-16 注意勿损伤左输尿管

低位游离直肠,应行全直肠系膜切除(TME),继续向下分离直肠系膜,两侧离断直肠侧韧带,男性病人在精囊后外侧注意保护盆腔神经丛,直肠前面切开腹膜返折,锐性分离Denonvillier筋膜间隙,后方继续离断直肠骶骨韧带,直至盆底。(图16-9-17)至此,直肠系膜在盆底上游离已完毕。

继续游离至盆底

图16-9-17 继续游离至盆底

切除肿瘤。为保证标本切除后有足够长度的肠管行造口,在腹腔内估计乙状结肠切除点后分离乙状结肠系膜,如乙状结肠过短,应充分游离降结肠及乙状结肠之侧腹膜以保证造口肠管的长度。腔镜下用直线切割吻合器在切除线平面切断结肠(图16-9-18、图16-9-19)。

直线切割吻合器离断肠管

图16-9-18 直线切割吻合器离断肠管

肠管已离断

图16-9-19 肠管已离断

在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处做一直径2.5~3cm的圆形切口,将皮肤和皮下组织切除,切开腹外斜肌腱膜,顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌,切开腹膜,将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外4~6cm做人工肛门。将肠管及肠脂垂、乙状结肠系膜分别缝合固定于腹膜、腹外斜肌腱膜,再将造口肠管外翻,将断端全层缝合于皮肤边缘,造口肠壁高出皮肤平面约2cm。

在腹部组手术操作到切断直肠侧韧带时,会阴组开始手术。在肛门前方会阴体中点、后方至尾骨尖、两侧达坐骨结节内侧缘做椭圆形切口,切开皮肤后,用电刀逐层切开皮下组织,在尾骨尖前方切断肛尾韧带,横行切开骶前筋膜,沿骶骨向上分离直肠,与腹部组会合。尽量切除坐骨直肠窝内的脂肪组织,显露两侧肛提肌并切断结扎。沿会阴浅横肌后缘切断直肠尿道肌和耻骨直肠肌,紧贴直肠肛管前壁,将其与尿道、前列腺、阴道后壁分离,从会阴切口拖出整个标本(图16-9-20)。

冲洗并放置引流管。重建气腹,反复以生理盐水冲洗盆腔,确切止血,盆底腹膜可不关闭,腔镜监视下将腹腔引流管放到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)(图16-9-21)。

Miles手术切除范围

图16-9-20 Miles手术切除范围

在盆底放置引流管

图16-9-21 在盆底放置引流管

手术意外的处理

如术中发现中等或大的肠系膜血管出血,可先用分离钳夹住,再用钛夹或吸收夹精确夹闭出血端,止血成功后,进行下一步分离前,需要将术野冲洗并吸引干净,确保术野清晰,以免损伤重要组织。在用超声刀分离直肠后隙时,要仔细认准间隙再下刀,遇到间隙不清时不可操之过急,要逐步沿弧度推进,损伤骶前静脉丛时不要慌张,应边吸引边凝闭出血点,出血控制后,立即离开这个层面,转向较浅层分离。勿庸置疑,输尿管的保护应贯穿整个分离过程,如术中发现意外离断输尿管,应配合泌尿外科医师,在双J管的引导下一期缝合输尿管。自主神经的保留主要是在分离肠系膜下血管时,主动脉前方和骶骨岬部的腹下神经易受到损伤,因此在高位结扎肠系膜血管时需要特别保护腹下神经。

术后处理

1.麻醉清醒后改半卧位以利于渗出液的引流,尽早下地活动。

2.肠蠕动恢复后逐渐进食流质、半流质和普食。

3.注意补足血容量,胶体(血浆、蛋白)支持。

4.术后几天内可每天少量输注红细胞悬液。

5.使用广谱抗生素预防感染。

6.腹腔引流液变为浆液性,每日引流量少于30ml时可拔出引流管,一般引流管应放置5天左右。

7.造口的处理:①如采用肠壁与皮肤开放缝合法,在术后1周内每天严密观察造口肠壁的色泽,注意有无出血、回缩、坏死等情况;②如采用闭式缝合法,止血钳在术后48小时取出;③术后可立即应用人工肛门袋,并教会患者及家属自己更换;④术后2周人工肛门应做指检,如有狭窄应定期扩张。

8.直肠切除术后,多数患者会出现排尿功能障碍,保留导尿可防止尿潴留,一般导尿管于术后7天拔出,拔出后仍须注意观察排尿情况,如排尿困难,或残余尿超过60ml,应重新留置导尿管。

临床经验

1.术中强调对双侧输尿管的显露,特别是左侧输尿管,上至肠系膜上动脉根部,下至小骨盆口区域。左侧输尿管要全程显露,这个区域的输尿管损伤几率最大。

2.Miles术后造口旁疝发生率高达20%~50%,处理困难,应重视造口时的规范操作,重在预防:①为避免腹壁开口过大,一般主张在造口肠段旁能插入1个手指为度;②应将造口肠段及其系膜妥善固定;③腹腔内残留肠段不宜过长;④正确选择造口位置——造口旁疝的发生率腹直肌旁切口高于经腹直肌切口,腹膜内造口高于腹膜外造口,目前临床上推荐经腹直肌腹膜外造口;⑤肠壁与腹壁缝合时不宜过于稀疏,应将造口肠段与腹膜、筋膜、皮下、皮肤分别缝合固定8针以上。

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