腹会阴直肠切除术(Miles术)

应用解剖

解剖学上直肠除上段外是没有系膜的,特别在腹膜返折以下的低位直肠周围均无浆膜包裹,与肠壁肌层直接接触的就是肠外脂肪组织,因此过去认为低位直肠癌既无浆膜更无系膜,但现在认识到直肠周围脂肪、血管、淋巴组织还是有一层盆筋膜脏层包裹的,这就是现在所称的直肠系膜(mesorectum)。包裹在直肠系膜外的筋膜就称为直肠系膜筋膜(mesorectal fascia)。

直肠癌根治性切除手术必须遵循下列操作原则进行:

全直肠系膜切除(TME)操作原则:

1.良好的显露,在直视下操作,进行锐性分离,切忌盲目的钝性分离。

2.直肠的分离必须在正确的解剖平面——骶前间隙中进行,即在盆筋膜壁层与脏层间这一潜在的间隙中进行,以避免出血。

3.直肠分离时应注意始终保持直肠系膜筋膜(即盆筋膜脏层)的完整与健全,切忌破损筋膜进入直肠系膜。

4.对低位直肠癌,直肠系膜应全部切除;对位于腹膜返折以上的中段直肠癌,直肠系膜切除应至肿瘤以下不少于5cm。

5.在进入骶前间隙后应尽量紧贴直肠进行分离,并注意位于骶前两侧的自主神经、腹下神经支,给予保护,勿损伤。

术前

手术指征

1.低位直肠癌按肿瘤远端切除2cm正常肠段后,肛门直肠环已不完整者。

2.已明显浸润肛门直肠环的直肠癌。

3.肛管和肛门周围癌。

术前准备

同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。

麻醉

气管内插管全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

头低、股伸、外展的膀胱截石位。

手术步骤

取下腹部正中切口(图8-26-1)。

取下腹部正中切口

图8-26-1 

进腹后放置保护圈。腹腔探查,估计肿瘤能切除并了解肿瘤侵袭、播散范围后,在肿瘤近端结扎、阻断直肠腔,向远端直肠腔内注入5-氟尿嘧啶1000mg[图8-26-2(1)、(2)]。

直肠腔内注入5-氟尿嘧啶

图8-26-2 (1)直肠腔内注入5-氟尿嘧啶

肿瘤近端结扎,远端直肠腔内注入5-氟尿嘧啶

图8-26-2 (2)肿瘤近端结扎,远端直肠腔内注入5-氟尿嘧啶

提起乙状结肠和直肠,沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜。显露肠系膜下动脉根部,向下清除周围淋巴结和脂肪组织。在左结肠动脉起始部平面下分别结扎、离断直肠上动(静)脉。在结扎离断直肠上血管时必须认清并牵开在其后方(背侧)的左侧输尿管,以免损伤(图8-26-3)。

显露肠系膜下动脉根部

图8-26-3 显露肠系膜下动脉根部

沿两侧后腹膜切开处继续向前下方延伸分离,至直肠膀胱或直肠子宫陷凹上0.5~1.0cm处会师(图8-26-4)。

沿两侧继续向前下方分离

图8-26-4 沿两侧继续向前下方分离

直肠后方进入骶前间隙后,在直视下可用剪刀或电刀进行锐性游离直肠背侧至盆底,超越尾骨尖,切断直肠骶骨筋膜(图8-26-5)。注意避免撕破骶前静脉丛。

直肠后方骶前间隙锐性游离至盆底

图8-26-5 直肠后方骶前间隙锐性游离至盆底

直肠前方男性自直肠膀胱陷凹切开处,在Denonvillier筋膜和直肠固有筋膜间分离直肠前壁至前列腺下缘。女性则在直肠和阴道后壁间进行分离,直至会阴(图8-26-6)。

直肠前方于直肠膀胱陷凹切开或直肠子宫陷凹间分离

图8-26-6 直肠前方于直肠膀胱陷凹切开或直肠子宫陷凹间分离

显露直肠两侧侧韧带,紧贴盆壁予以切断,如发现有直肠中动(静)脉可予结扎,完成直肠的游离(图8-26-7)。

直肠两侧侧韧带紧贴盆壁予以切断

图8-26-7 直肠两侧侧韧带紧贴盆壁予以切断

结扎切断乙状结肠系膜血管,在乙状结肠中部以de Martel钳阻断、离断乙状结肠(图8-26-8)。

离断乙状结肠

图8-26-8 离断乙状结肠

盆腔冲洗,分别缝闭盆底及盆筋膜,盆腔内留置双腔吸引管自腹部切口下端引出,亦可自两侧臀部任何一侧戳创引出(图8-26-9)。

盆腔内留置引流管自腹部切口下端引出

图8-26-9 盆腔内留置引流管自腹部切口下端引出

乙状结肠近端自切口上端脐下2~3cm处引出,腹壁切口逐层缝闭。乙状结肠引出处容两指,四周与腹膜缝合固定4针,切口分层缝闭,内口容指尖。移去de Martel钳,修剪结肠端,将结肠端与切口处皮肤和皮下组织做全层间断缝合(图8-26-10)。

乙状结肠近端自切口上端脐下2~3cm处引出

图8-26-10 乙状结肠近端自切口上端脐下2~3cm处引出

缝闭肛门,会阴梭形切口,前起自会阴体中点,后止于尾骨尖,两侧在坐骨结节内侧,距肛缘2cm(图8-26-11)。

会阴部切口

图8-26-11 会阴部切口

切开肛旁筋膜,显露坐骨肛管窝脂肪,向后显露尾骨尖,切开肛尾韧带以及Waldeyer筋膜,进入盆腔(图8-26-12)。

切开肛尾韧带进入盆腔

图8-26-12 切开肛尾韧带进入盆腔

清除坐骨肛管窝脂肪,结扎、切断直肠下血管,靠外侧切开耻骨尾骨肌,扩大盆腔出口,将远端乙状结肠和直肠从盆腔内拖出(图8-26-13)。

将远端乙状结肠和直肠从盆腔内拖出

图8-26-13 将远端乙状结肠和直肠从盆腔内拖出

前方在会阴浅横肌和会阴深横肌的后缘向深层解剖,显露直肠前壁,男性沿直肠与前列腺间进行分离,女性则沿直肠与阴道后壁进行分离,完成直肠肛管的游离(图8-26-14)。

直肠前壁分离,完成直肠肛管的游离

图8-26-14 直肠前壁分离,完成直肠肛管的游离

从会阴部移去标本。盆腔冲洗后仔细止血,会阴伤口逐层缝合(视情况做完全或部分缝合),以不留空隙死腔为原则[图8-26-15(1)、(2)]。

会阴部切口缝合

图8-26-15 (1)会阴部切口缝合

会阴部切口示意图

图8-26-15 (2)会阴部切口示意图

手术意外的处理

1.骶前静脉破裂大出血这是直肠手术中最严重、最应避免发生的意外,一旦发生死亡率极高。因为骶前静脉丛在骶骨上被骶前筋膜壁层覆盖固定。一旦破裂出血,血管无法收缩,数分钟即可导致出血性休克,故遇到这种情况时首先不要惊慌,可先用一块干纱布直接压迫止血,按住不动。然后开放两路静脉输液,备好血源和各种止血材料,同时对好灯光,充分显露。对于经验不多的外科医师此时可赶快请上级医师或有经验的医师来帮忙。发生出血后切忌盲目钳夹止血!一般初次压迫止血至少维持5分钟,在完成上述准备工作后开始第一次检查和止血。通常有2~3次这样的机会就必须把血止住,否则后果非常严重,危险性很大。至于具体方法需视出血情况可选用凝血材料、止血钉或二者结合。

2.输尿管损伤是直肠切除术中易发生的误伤、意外。小则切开、破裂,大则结扎、离断。发生后可以当场发现,也可以术后短期发现,更有术后两年甚至更长时间无意中才发现。解剖学上输尿管有三个部位是最易发生误伤的,一是左侧输尿管在肠系膜下动脉起始部,因为当左侧输尿管从左肾出来往下行至肠系膜下动(静)脉起始部时,它就紧靠在肠系膜下动(静)脉的背侧。当看到肠系膜下动(静)脉进行结扎离断时,如不小心就有可能将血管后面的左侧输尿管误当血管予以结扎离断。所以要强调裸化血管,动(静)脉分别进行结扎、离断,切忌大块结扎。二是两侧输尿管下行在骨盆入口跨越髂动脉处。三是两侧输尿管在直肠后进入膀胱前,因此处输尿管常紧贴直肠行走,在分离直肠时如不注意就会发生误伤,故分离时必须将直肠与其周围组织牵开并保持张力再行锐性分离,这样就不易发生误伤。术中发现输尿管有损伤者应立即进行修补,用5-0Vicryl可吸收缝线进行缝合,并留置输尿管导管支撑引流减压3~4周。输尿管修补缝合时须注意每一针均不能缝入和穿透粘膜,以免日后形成结石。如术中未发现,术后出现尿漏者则视有无腹膜刺激征象和全身感染、发热来决定是否应立即再次手术。无症状和体征者可先通过静脉肾盂造影和输尿管逆行造影来进一步了解情况,再决定是否需立即手术或先行保守治疗、放置输尿管导管引流减压。对漏口大或完全断裂的病例宜立即再次行手术修补。对延迟发现病例的处理目标应为解除肾盂积水和保护肾功能,故具体需根据静脉肾盂造影和输尿管逆行造影检查的结果来决定是否手术以及手术的术式。

3.结肠造口并发症造口手术可发生两种意外情况:①拉出结肠段有扭转,这一情况如术中不注意,未被及时纠正,术后必定发生结肠梗阻而需再次急诊手术,对此重点是预防:首先结肠要在理顺方向、没有扭转的情况下提出至腹壁外,注意此时系膜缘应在内下方(即6~9点时钟位的范围内);其次,在确定结肠无扭转的情况下即在腹膜平面将腹膜与结肠浆肌层上下左右各缝合固定一针,但闭合肠腔的钳子先不开放,等腹壁切口完全缝合后再开放,这样既保证造口结肠不会扭转,也不会因造口结肠开放过早而发生污染。②造口坏死,发生原因有三,其一,造口的结肠末端血运欠佳以致最后发生坏死;其二,在做造口缝合时结肠组织咬合太多,将供应结肠末端系膜内血管一起缝扎以致引起缺血坏死;其三,提出做造口的结肠段偏短有张力,缝合时怕有问题又缝得很密,结果发生坏死。这三种情况出现坏死多在术后,术中未见肠管发黑,但根本原因却是手术时留下的。因此重要的是预防,首先要保证结肠末端血供良好、色泽红润鲜艳。结肠段提至腹壁外至少有1cm且很松、不会回缩。缝合时要小心,千万不要将系膜缘血管缝扎在内,针距不能太密,一周缝8~12针已足够。

术后处理

1.术后禁食、胃肠减压至结肠造口排气。

2.饮食恢复从流质开始,1~2天无腹胀不适,即可进软食,再过2天即可恢复普食。

3.禁食及流质期间应予静脉补液,维持水、电解质平衡。

4.术后应用抗生素(包括抗厌氧菌药物),持续2~3天。

5.术后盆腔内双腔管持续负压吸引2~3天,连续48小时无吸出液即可拔除引流管。

6.术后留置导尿管,每天更换尿袋和连接管,7天后测残余尿。如残余尿少于100ml,即可拔除导尿管,但需保持定时排尿,每4小时一次,并每2~3小时饮水一杯,以利排尿;如残余尿大于100ml,应更换导尿管继续留置。

7.会阴伤口一期缝合者,术后2~3天和术后7天应检查有无积液或感染等情况。愈合良好者,术后14天可拆除缝线。

8.会阴伤口部分缝合者,术后3天内仅更换外敷料,3天后起逐步拔除引流物,并每天以洗必泰溶液(1:4000)或碘伏溶液进行伤口冲洗,直至会阴伤口变浅(一般约需30天)。

9.腹部切口及结肠造口缝线一般于术后7~10天予以拆除。

临床经验

直肠癌切除手术的要点是一要根治,二要微创,三要避免发生意外,这三者并不矛盾,因为癌肿手术根治永远是第一位的,这是为了保证手术达到根治的目的,但不是无限制的扩大清扫,增加手术创伤和发生意外的风险。微创正是保证在根治的前提下尽量减轻手术引起的创伤,促进机体的早日康复,同时也是保证避免手术意外的发生。因此微创的含义不仅仅指切口的大小,而且包括整个手术给机体造成的伤害,具体说,直肠癌根治手术中最关键的是要严格按照TME操作规范来进行,必须自始至终在直视下,在骶前间隙中紧贴直肠后壁进行锐性分离,但又要保持直肠系膜的完整性。只有这样才能避免损伤骶前静脉丛,才能看清并保留骶前神经不被损害,真正缩小了手术引起的创伤,并大大减少手术产生的出血,从而达到整个手术的微创目的。

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