全结肠切除和永久性回肠造口术

应用解剖

1.结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。全长约150cm,呈“M”形。结肠壁上的纵形肌层形成3条纵形的结肠带,使肠管缩短形成许多结肠袋。结肠带附近及肠壁上有许多脂肪垂。结肠凭借呈灰蓝色和结肠带、结肠袋、脂肪垂可与粉红色的小肠相区别。

2.结肠近段的盲肠直径最大,约6cm。升结肠长约15cm,跨于右肾和髂肌以及腰方肌等组织之上。结肠肝曲与肝右叶、十二指肠和胆囊紧密相邻。横结肠起始部后方与十二指肠第2部及胰腺头部相邻,其系膜固定于后腹膜。脾曲处于较上、较后的位置,肠管呈锐角,被胃和脾下极覆盖,手术操作较难接近。降结肠肠管更窄且位置更深,全被腹膜覆盖。乙状结肠长约40cm,末端直径只有2.5cm,为结肠最狭窄的部分,其系膜的中央部分常较游离,乙状结肠止于腹膜内直肠上端,常距肛缘上方约16cm。

3.升结肠和降结肠一般仅在其前面和两侧有腹膜覆盖,其外侧腹膜返折处形成结肠沟。升结肠和降结肠后面与髂腰筋膜及肾下端的肾外筋膜之间仅隔以疏松组织,在做结肠切除时,将升结肠和降结肠稍做牵拉,可使系膜有一定的张力,此时在此层组织间隙中利用高频电刀或锐性分离,较容易将肠系膜血管与后面的输尿管等组织分开。

4.结肠的血液供应分为两部:右半结肠由肠系膜上动脉供应,左半结肠由肠系膜下动脉供应。肠系膜下动脉一般从腹主动脉分叉处上方约10cm处发出,分出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。在施行降结肠或乙状结肠癌肿根治性切除时,应在肠系膜下动脉起始处切断血管。剩留的肠段血运可自结肠中动脉的边缘动脉而来。结肠的静脉与动脉伴行,回流入门静脉。

5.结肠的淋巴引流与血管相似,右半结肠的淋巴都流至肠系膜上动脉根部的淋巴结,并与小肠的淋巴相沟通;左半结肠的淋巴流至肠系膜下动脉根部的淋巴结,然后再汇入腹主动脉旁淋巴结。

手术指征

1.结肠腺瘤病癌变,尤其癌变发生于直肠内者。

2.慢性溃疡性结肠炎伴癌变,尤其癌变发生于直肠内(无癌变,尤其年轻患者除外)。

3.家族性结肠腺瘤病或慢性溃疡性结肠炎经结直肠次全切除或结肠全切除后,保留段直肠发生癌变或腺瘤再发者。

4.右侧结肠和低位直肠多发原发性癌无法行保肛手术者。

术前准备

1.术前常规行心、肺、肝、肾功能和凝血机制检查,发现异常者尽可能予以纠正或改善;对老年人尤应注意有无高血压病和糖尿病,并予以相应的处理。

2.对无梗阻病人,术前3天进少渣半流质,术前2天起进流质饮食。

3.术前一天口服25%甘露醇250ml,然后饮水2000ml。亦可给聚乙二醇散剂口服做肠道准备。

4.术前一天口服甲硝唑400mg和庆大霉素8万U,每4小时一次,共4次。

5.对伴慢性梗阻病人,入院后应禁食,并静脉给高能营养液支持和改善全身情况,同时每次给液状石蜡60ml,每日3次;术前2天起液状石蜡可增至每次100ml。梗阻病人禁用泻药和灌肠。

手术步骤

取腹部正中切口,自耻骨联合至上腹剑突与脐孔之中点(图8-15-1)。进腹后放置切口保护圈,全面探查确定有无肉眼或触及可疑的原发病灶与转移灶。

取腹部正中切口,自耻骨联合至上腹剑突与脐孔之中点

图8-15-1 

紧贴直肠切断双侧侧韧带,完成直肠和乙状结肠的游离(图8-15-2)。

游离直肠、乙状结肠

图8-15-2 游离直肠、乙状结肠

沿降结肠向上游离脾曲(图8-15-3);沿胃大弯保留胃网膜血管弓,离断胃结肠韧带,向右游离结肠肝曲。

沿降结肠向上游离脾曲

图8-15-3 游离脾曲

切开右侧结肠旁腹膜,游离右侧结肠和末端回肠(图8-15-4)。

切开右侧结肠旁腹膜

图8-15-4 切开右侧结肠旁腹膜

依次结扎、切断直肠上动(静)脉及乙状结肠、左结肠、结肠中、右结肠、回结肠动(静)脉(图8-15-5)。

离断结肠系膜血管

图8-15-5 离断结肠系膜血管

在距回盲瓣5~6cm处切断回肠,标本自会阴部伤口移去(图8-15-6)。

距回盲瓣5~6cm处切断回肠

图8-15-6 距回盲瓣5~6cm处切断回肠

右下腹经腹直肌小切口进腹,末端回肠自切口中引出,腹膜平面将肠壁与四周腹膜缝合固定4针。将末端回肠外翻与切口做间断缝合(图8-15-7)。

右下腹回肠造口

图8-15-7 右下腹回肠造口

盆腔冲洗后缝合盆腔腹膜,盆腔内留置双腔引流管自腹部切口下端引出,腹壁逐层缝合(图8-15-8)。

引流管自腹部切口下端引出

图8-15-8 引流管自腹部切口下端引出

会阴部分:肛门周围梭形切口,两侧沿肛周括约肌切开直至进入盆腔。后方切断肛尾韧带,在尾骨前切开Denonvillier筋膜进入盆腔(图8-15-9)。

会阴部肛门周围梭形切口

图8-15-9 会阴部肛门周围梭形切口

前方在会阴浅横肌后缘切开进入盆腔,完成直肠游离,整个标本从会阴伤口中移去(图8-15-10)。

完成直肠游离,整个标本从会阴伤口中移去

图8-15-10 完成直肠游离,整个标本从会阴伤口中移去

盆腔冲洗后完全缝闭盆底,会阴伤口分层完全缝闭(图8-15-11)。

会阴伤口缝闭

图8-15-11 会阴伤口缝闭

手术意外的处理

同本章第一节“Swenson结直肠拉出切除术”。

术后处理

1.术后禁食,胃肠减压和补充液体,术后48~72小时肠道功能恢复、排气后,可开始进食,术后6~7天恢复普通饮食。

2.抗生素应用48小时即可,常用抗生素包括头孢类及抗厌氧菌药物。

3.观察记录尿量,如发现尿量少、无尿,应检查原因,在排除容量不足所致肾前性无尿后,应检测血尿素氮和肌酐值的变化,进行B超检查确定有无肾盂积水,鉴别肾性与肾后性无尿。

4.严密观察有无腹膜刺激征,腹腔感染或肠麻痹等尿漏征象。对有腹腔引流的病人,测定引流液中的尿素含量,如高于血中尿素值,即可确诊尿漏。必要时可经造口插入导管,注入造影剂后在X线下观察有无尿外渗现象。发生尿漏后,经保守治疗、腹腔引流72小时未愈者,应立即再手术修补并留置输尿管导管作支撑,妥善固定在腹壁,以防回缩或滑出,导管一般留置7天。

5.术后造口不宜立即安置长期性造口袋,以防造口水肿。同时因袋口边缘较硬,压迫肠壁易引起损伤或切割。

6.使用造口袋时必须注意袋口大小,要求袋口与造口间留有2mm空隙,太小或硬的袋口边缘将切割造口和损伤肠壁;太大将引起造口周围皮肤浸润、皮炎和造口向前突出。

7.造口周围皮肤须经常用温水清洗,保持干燥。对使用一次性造口袋的病人同样要求在更换造口袋时注意清洁皮肤,进行保护。

临床经验

既往对家族性结肠腺瘤病和慢性溃疡性结肠炎为防止复发,多首选全结直肠切除、永久性回肠造口术。因为该手术可以达到防止疾病复发的目的,但病人术后生活质量差,回肠造口的护理困难,给病人带来精神和肉体的痛苦。因此从提高术后生活质量的要求来看,目前该手术的指征已控制得很严,以全结直肠切除,回肠贮袋肛管吻合术为首选。对年轻、病变范围不广泛的患者,可根据具体情况选择全结肠切除、回直肠吻合术或结直肠次全切除、升结肠直肠吻合术。

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