手术指征
1.经内镜不能达到的带蒂病变或不可能通过内镜切除的腺瘤。
2.腺瘤直径大于2cm或多发性集中于某一肠段、广基或近期体积逐渐增大者。
3.既往曾患恶性肠道肿瘤者。
术前准备
1.术前应常规做心、肺、肝、肾功能和凝血机制检查,如有异常应尽可能予以纠正或改善;对老年人尤应注意有无高血压和糖尿病,并给予相应处理。
2.术前3天进少渣半流质,术前2天进流质饮食。
3.术前2天起,每日口服蓖麻油30ml或以番泻叶10g冲泡三大杯饮服导泻;如服药后第一天导泻作用不显著,第二天药量可加倍;如第一天已产生剧泻,第二天药量应减半或停用。
4.术前1天给甲硝唑400mg和卡那霉素0.5g口服,每4小时一次,共4次。
5.手术当日清晨常规放置胃管,留置导尿管。
麻醉
连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
体位
截石位。
手术步骤
根据术前判定腺瘤的部位,选择上、下腹部绕脐正中切口或旁正中切口,按层进腹(图8-14-1)。
图8-14-1
仔细探查腹腔,以确定无转移性病变。扪及腺瘤的位置,并观察其基底部的浆膜是否受累。在邻近腺瘤的结肠带上做两针固定缝线,切开结肠(图8-14-2)。
图8-14-2 在邻近腺瘤的结肠带上做两针固定缝线
确定腺瘤无蒂或广基时,用电刀连同腺瘤纵向椭圆形楔状切除粘膜。以0号丝线横向缝合粘膜缺损处。若腺瘤有蒂或牵拉后有蒂者,也可以采用腺瘤结扎切除或摘除术。若为多个散在的腺瘤,可将纤维内镜自结肠切口插入检查并将腺瘤逐一切除。最后间断缝合结肠切口,按层关腹(对疑有恶变的腺瘤必须做快速病理检查)(图8-14-3)。
图8-14-3 切除腺瘤,粘膜缝合
手术意外的处理
本术式一般无特殊手术意外。
术后处理
1.禁食、静脉输液。不用泻剂或灌肠。
2.病人恢复进食后,口服液状石蜡10ml,每日3次,以软化粪便。
3.应用抗生素,包括抗厌氧菌药物。
临床经验
术前及术中定位很重要,尤其对术中触诊不是很确定时,必要时应配合术中肠镜检查。